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國泰醫療財團法人國泰綜合醫院醫學研究部 研究護理師『人力支援』申請之作業流程 一、提供本院主持人臨床試驗之研究護理師人力支援，可於醫學研究部院內網站下載『人力支援』表格，以電子郵件或書面送達醫研部。 二、申請後得經醫研部單位主管審核通過後才准予接案執行。若單位主管審核不通過者將以書面及電子郵件通知計畫主持人/廠商。 三、人力支援申請需繳納資料包括： 一 研究護理師『人力支援』申請表及申請案送件核對/審核單各一份。 二 研究計劃書、受試者同意書及預算表各一份。 三 本院人體試驗委員會通過許可證明書影印本一份。 （可於正式進行臨床試驗前補交）。 四、申請窗口聯絡人： 張雯雯護理師，聯絡電話：02-座机电话号码轉1083；院內3G：座机电话号码3-263948 收件時間：星期一至星期五09:00 ~ 16:30， 電子郵件：wen2chang@cgh.org.tw。 科部 □ 住院： 病房□ 其他： 收案人數 預計 位 需協助執行臨床試驗案之項目 （可複選） A □協助計畫書送審IRB作業流程 B □協助計畫書變更、期中報告及結案報告送審 C □解釋同意書、篩選個案 D □填寫個案紀錄表 E □SAE通報 F □檢體採集、檢體離心、檢體保存 G □其他 請詳述 ： 申請：申請：國泰綜合醫院醫學研究部 研究護理師『人力支援』申請案送件核對單 （本清單請置於首頁） 計畫名稱： 請依文件序放置加註標示，並勾選您已檢附之申請： 項次 表單 件人確認欄 收件人確認欄 1 研究護理師『人力支援』申請表份 2 研究計畫書一份 3 計畫案預算表 可 4 本院IRB通過許可證明書影印本一份 可於臨床試驗進行前補交 送件地點人：，時間：:00 ~ 16:30 電子郵件：wen2chang@cgh.org.tw 送件人簽章：文件不足，補件確認送件資料無誤日期： 年 月 日 單位主管審核：□接案□不接案，原因： 簽名： 附件：F-DMR-0007