【申請書】.-桃園市政府.docVIP

桃園市政府原住民族行政局辦理桃園市原住民族家庭資訊設備補助申請書 申請人 姓 名 家戶成員是否曾向本會申請過本項補助（※必勾選一項） □是＿＿年度 □否 特殊 身分別 □低收入戶 □中低收入戶 □單親家庭 族 別 族 出 生 年 月 日 年 月 日 性別 身分證字 號 戶 籍 地 址 桃園市 區 里 鄰 路 街 段 巷 弄 號 樓之 電話 聯絡電話：（H） 行動電話: E-mail 是否同意經由E-MAIL獲得本局資訊相關課程訊息：□是 □否 申請人切 結 注意事項： 請申請人務必閲覽以下事項 一、依據社會救助法第五條應計算全戶人口範圍含：（一）配偶。（二）直系血親。（三）同一戶籍或共同生活之兄弟姊妹。 （四）前三款以外，認列綜合所得稅扶養親屬免稅額之納稅義務人。 二、申請人有義務提供本項補助審核所需相關資料，以提供正確審核。 三、應計算全家人口各類所得資料，依財政部桃園市國稅局及稅捐處提供最近年度所得資料並據以審核。 四、全家人口家庭總收入平均，每人每月未達消費支出百分之八十者（以最新年度資料為主）。 五、上開家庭口皆未領取本會及其他政府機關公營事業單位之電腦補助，始得予以補助。 已詳細閱讀並了解本計畫之申請流程及有關規定，保證上述所填各項資料及所附文件均為真實，且知悉提供不實資料及違反相關法令之後果，若有可歸責於己之事由，除繳回所領金額並自負一切法律責任。申請人簽章: 申請日期: 年 月 日 ※紅線以下由承辦人員填寫 檢 附 證 件 如檢附不齊者，視為資格不符 □全戶戶籍謄本 須包含家庭總收入應計算之全家人口全部戶籍資料 □ 最近年度全戶籍財稅證明： □歸戶所得財產清單、□各類所得歸戶清單、□全戶籍財稅證明、□家戶內非申請人之無收入學生證影本 學生證影本 購買憑證（105年1月1日以後開立者），詳列商品名稱及購買金額明細。 申請人（或法定監護人）之郵局存款簿封面影本。 低收、中低收入戶證明 具該類身份者，需檢附低收、中低收入戶卡影本。 其他檢附證明文件或說明 請自行填寫 審核結果 初審 複審 符合: 補助金額: 符合: 補助金額: 不符合，因下列證件需補正： □全戶戶籍謄本 □ 最近年度全戶籍財稅證明： □歸戶所得財產清單、 □各類所得歸戶清單、 □全戶籍財稅證明、 □家戶內非申請人之無收入學生證影本 □學生證影本 □購買憑證（105年1月1日以後開立者） □申請人（或法定監護人）之郵局存款簿封面影本。 □低收、中低收入戶證明 □其他： □ 不符合，因下列證件需補正： 承辦人 單位主管 會計 承辦人 單位主管 機關首長 主任秘書 副局長 局長 申請序號（承辦人員填寫）： ※為保障您的權益，以上各欄請詳載清楚，否則將嚴重影響審核作業進度※ 申請人資料 申請人姓名 聯絡電話 身分類別 □具低收入戶身分 □具中低收入戶身分 □單親家庭 性 別 　□男　　□女 出生年月日 年　　　月　　　日 身分證字號 戶籍地址 桃園市　　　　區　　 　里　 　 鄰 路（街）　　　段 巷　　　　弄　　　 號 樓之 就讀學校／科系 補助金額 ＄ 元 ※由承辦人員填寫 □本人知悉本清單需經桃園市政府原住民族行政局複審通過後始生印領效力，若未複審通過，則本清單一切內容全部無效。 ※若申請人無個人帳戶，擬由親屬代領者填寫下表 若蒙複審通過，本人同意將款項匯入代領人帳戶。 印領人簽章： 代領人簽章： 身分證字號： 代領人與印領人關係： （□直系親屬，□配偶，□其他） 金融機構名稱： 郵局 金融 銀行或郵局 帳 號： 戶　　　名： 申請人/代領人 存摺封面 黏貼處 學生證影本 正面 黏貼處 反面 黏貼處 購買憑證 黏貼處 其他證明文件，請依序附於本表後： 1、□全戶戶籍謄本 2、最近年度全戶籍財稅證明： □歸戶所得財產清單、 □各類所得歸戶清單、 □全戶籍財稅證明、 □家戶內非申請人之無收入學生證影本 3、 □低收、中低收入戶證明