食物中毒事故报登记表、食品安全事故个案调查登记表 、食物中毒调查报告表.docVIP

食物中毒事故报告登记表 文件编号：BXCDC/JJL－SP－004－2008 编号： 食物中毒发生单位： 地点： 发病时间： 日 时 分 进食地点： 日 时 分 发病人数： 进食人数： 死亡人数： 可疑中毒食品：1. 2. 3. 临床表现： 1．恶心 2. 呕吐 （ 次/天） 3. 腹痛 4. 腹泻 （ 次） 5. 头痛 6. 头晕 7. 发热 （ ℃） 8. 脱水 9. 抽搐 10. 青紫 11.呼吸困难 12.昏迷 若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）其他 其他症状： 治疗情况： 就诊或所处地点： 临床诊断： 主要治疗措施： 用药情况： 治疗效果： 其他情况： 报告人姓名： 住址： 电话： 处理情况记录： 记录人： 记录时间： 年 月 日 食品安全事故个案调查登记表 文件编号：BXCDC/JJL－SP－005－2008 编号： 被调查人姓名： 性别： 年龄： 现住址: 省 市 区 县 乡 街道 村 户口所在地 详细填写 : 省 市 区 县 乡 街道 村 家庭电话： 手机: 工作单位： 单位地址； 单位电话： 调查地点： 调查时间： 月 日 时 发病时间： 月 日 时 发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时） 进食 情况 当天（ 月 日） 昨天（ 月 日） 前天（ 月 日） 早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 食物名称及数量 时间 场所 其他可疑的食品： 进食时间： 进食场所： 进食数量： 临床及实验室检验结果（没有进行临床或实验室检验的可以不填） 样品名称及检验项目 检验结果 意义（有、无、可取） 若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为： 主要体症： 在横线上打√或填写具体描述,空余项打×） 中毒症状: 恶心__ 呕吐 _ 次/天 金属味 苍白 色素沉着 虚脱 口渴 脱皮 肥皂/咸味 指甲出现白带 贫血 肿胀 发绀 脱水 唾液过多 面部潮红 足/腕下垂 青紫色 肠道感染症状: 腹痛 若有腹痛，部位在：上腹部____脐周____下腹部____其他__________ 腹痛性质：绞痛____阵痛____隐痛____其他__________ 腹泻 腹泻物性状：洗肉水样____ 米泔水样____ 糊状____ 其他__________ 寒战 便秘 发热_ _ （ ℃） 里急后重 一般感染症状: 咳嗽 淋巴结肿胀 乏力 尿量减少 背部/肾区疼痛 浮肿 头痛 头晕 持续时间 黄疸 食欲减退 不适 肌肉痛 出汗 颈部关节僵硬 局部感染症状: 耳 眼 痒 口 皮疹 皮肤破损 神经疾病症状: 视力模糊 眼睑下垂 麻木 瘫痪 针刺痛 昏迷 抽搐 谵妄 言语困难 吞咽困难 呼吸困难 晕眩 复视 其他症状: 具体描述: 治疗情况： 治疗单位： 临床诊断： 用药情况（药物名称及剂量） 2）自行服药（药物名称及剂量）： 3 未治疗： 4 病人转归: 痊愈 未愈 死亡 5 治疗费用合计: 6 出院时间: 月 日 时 被调查人签字； 调查人（2人）签名： 调查时间： 年 月 日 时 食物中毒调查报告表 文件编号：BXCDC/JJL－SP－006－2008 编号： 食物中毒发生地点： 省 市 县（区） 村（镇、街道） 中 进食场所： 毒 该场所属于：⑴集体食堂 ⑵饮食单位 ⑶食品摊位 ⑷家庭 ⑸其它 发 同餐进食人数： 发病人数： 入院就诊人数： 死亡人数： 生 进食时间： 月 日 时 分 发病时间：最早： 月 日 时 分 情 最晚： 月 日 时 分 潜伏期（ 小时）：最短： 最长： 中位数 ： 况 中毒症状（填写有该症状的人数）：恶心 呕吐 腹泻 腹痛 发烧 其他症状（详述症状和人数）： 食物名称： 动物性食品：肉与肉制品□ 乳与乳制品□ 蛋与蛋制品□ 水产品□ 其他□ 中毒 2. 植物性食品：谷类及制品□ 豆类及制品□ 植物油□ 果蔬类□ 其他： 食物 3. 其他食品： 4. 不明□ 5. 该食物通过那种方式确认？ 1）流行病学确认□ 2）.实验室化验确认□ 责任 1. 集体食堂□ 3. 食品摊贩□ 5. 食品加工厂□ 7. 其他□ 单位 2. 饮食服务单位□ 4. 家庭□ 6. 批发零售单位□ 8. 不明 中毒 1. 原料污染或变质 □ 5. 误用有毒品种□ 9. 其他 发生 2. 加工不当□ 6. 加工人员污染□ 10. 不明□ 原因 3. 生熟交叉感染 □ 7. 食用方法不当□ 4. 熟食储存不当□ 8. 用具容器不洁□