培训课件-直肠恶性肿瘤护理查房.pptVIP

护理目标及措施： P6清理呼吸道低效 2013-01-23 P6 清理呼吸道低效 与手术全麻分泌物增多、切口疼痛有关 护理目标：患者能够维持有效呼吸未发生低氧血症或及时发现和纠正已发生的低氧血症 措施： 1、加强观察：密切观察病人呼吸的频率、节律和深浅度；动态监测血氧饱和度的变化，以了解病人的呼吸功能状况。 2、吸入氧气：根据病人呼吸的频率、节律、深浅度和血氧饱和度确定氧气流量 3、指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，若痰液浓稠，遵医嘱予雾化吸入 4、患者麻醉清醒且生命体征平稳时，鼓励病人取半坐卧位使膈肌下移，并定时为病人翻身拍背，促使痰液排出。 评价：2013-01-29患者能够维持有效呼吸未发生低氧血症或及时发现和纠正已发生的低氧血症 护理目标及措施： P7有皮肤完整性受损的危险 2013-01-24 P7 有皮肤完整性受损的危险 与术后惧怕翻身、留有人工肛门有关 护理目标：患者住院期间未发生皮肤完整性受损 措施： 1、保持床单清洁干燥无渣屑，应用气垫床，出汗多时及时擦洗，更换干净衣裤，定时查看造口周围皮肤情况，有无湿疹充血、破溃等，三班严格交接。 2、观察病人皮肤受压情况，每两小时翻身一次，翻身时避免拖拉的动作，以免擦破皮肤，定时按摩受压部位 3、指导患者及家属正确使用肛门袋的方法，保持造口周围皮肤清洁干燥 4、遵医嘱予以合理的营养和水分 评价：2013-01-30患者住院期间未发生皮肤完整性受损 护理目标及措施： P8有感染的危险 2013-01-24 P8 有感染的危险 与放置胃管、造瘘及尿管有关 护理目标：患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染。 措施： 1、讲解留置胃管、尿管.人工肛门的目的和注意事项 2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牵拉，观察各种引流液的量、色、性状 3、保持口腔清洁，每日会护、口护两次 4、及时更换各种引流袋，做好造瘘护理，防止逆行感染 5、监测生命体征，尤其是体温的变化，发生异常及时汇报医生并处理 6、遵医嘱及时使用各种抗生素 评价：2013-01-30患者置管期间不发生口腔、造瘘口及尿路感染 护理目标及措施： P9自我形象紊乱 2013-01-24 P9 自我形象紊乱 造口后排便方式改变有关 护理目标：病人能适应新的排便方式并自我认可。 措施： 1、与病人热情交谈，鼓励病人说出内心的真实感受，及时发现其消极情绪，针对情况耐心解说； 2、帮助病人正视并参与造口的护理，在进行换药、更换肛门袋是注意维护病人的尊严和尊重其隐私，并鼓励病人家属积极参与； 3、患者可进食后指导患者饮食，进食易消化、少刺激及可致便秘的饮食；并养成定时排便的习惯； 4、指导患者正确使用人工肛门袋，选择适宜的肛门袋并正确安放，注意保持清洁，及时更换清洗等； 5、鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。 评价：2013-01-30患者能适应新的排便方式并自我认可 护理诊断及措施： P10营养失调 2013-01-25 P10 营养失调 低于机体需要量 与手术丢失、癌肿消耗、长期禁食有关 护理目标：患者营养失调得到改善并维持机体需要 措施： 1、观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重等。 2、禁食期间加强肠外营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分；待病情好转时可进流质饮食，逐渐过渡到普食，以促进胃肠功能的恢复。 3、严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以了解患者的病情变化；记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；根据检查结果调整补液量及补液种类 评价：2013-01-30患者营养失调得到改善并维持机体需要 护理目标及措施：P11自理能力下降 2013-01-25 P11：自理能力下降 与手术创伤及术后体质虚弱有关 护理目标： 患者住院期间基本的生活需要得到满足 措施： 1、定时巡视病房，了解患者的需要，做好晨晚间护理 2、保持床单元的整洁干净，及时更换床单被套及病员服，做好各项基础护理和生活护理 3、患者在住院期间帮助并鼓励患者在床上主动别动活动 4、将物品没放在病人容易取得地方 5、遵医嘱补充营养 评价：2013-01-30患者住院期间基本的生活需要得到满足 护理诊断及措施： P12潜在并发症 2013-01-26 P12潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、造口并发症及肠粘连等 护理目标：患者住院期间未发生切口感染，吻合口瘘、造口并发症、肠粘连等并发症 措施： 1、观察切口敷料情况，保持干燥，如有潮湿及时协助医生更换 2、保持引流管通畅，避免引流管扭曲、折叠、受压，并观察引流出的颜色，性质和量，观察腹腔是否有活动性出血，如果腹部疼痛或持续胀痛，出现压痛、反跳痛等腹膜刺激征则怀疑出现吻合口瘘 3、加强对造口的护理和观察，及时清洁造口及周围皮肤，观察造口肠粘膜的色泽。有无回缩、出血或坏死等