培训课件-肝胆疾病的外科治疗.pptVIP

4．手术方式及选择； （1）经切开胆总管探查取石后切开之胆管上端通畅、无狭窄，远端也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加T管引流术。 （2）经探查取石后胆管上端通畅，或虽有结石残留，但无结石远侧胆管的绝对狭窄，而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的Oddi’s括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠Roux - en - y吻合术。 （3）经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和/或胆管狭窄者， 可依下列原则选择手术：1）结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管T管引流术；2）结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术；3）结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术难以取尽结石，矫正这部分胆管狭窄者，可在主要病变部位，切除狭窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管，取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；4）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段Roux- en - y的旷置肠袢埋置于皮下以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。 （4）胆总管切开探查的适应证： 1）既往或现在有黄疸病史； 2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者； 3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.5cm者。 AOSC AOSC AOSC 胆石症的处理 询问病史 体格检查 辅助检查 非手术治疗 手术治疗 诊断 胆石症的处理 血RT+BG、电解质、凝血四项、血尿AMS、急诊免疫三项 腹部B超常规（胆总管内径）、ECG 生化全套、乙肝两对半、输血前三项、大便常规、小便常规、胸片正侧位、肿瘤指标（AFP、CA-199、CEA） 必要时行CT检查 辅助检查 胆石症的处理 禁食 抗感染 改善肝功（凝血、转氨酶、胆红素、白蛋白等） 制酸（质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂） 维持水电解质（Na+、K+等）、酸碱平衡。 补液、营养支持（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、转化糖）等。 合并胰腺炎时留置胃管，必要时应用生长抑素。 合并糖尿病、高血压时控制血糖血压。 非手术治疗 胆石症的处理 胆囊切除 胆总管切开取石+T管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌形成术 内镜下oddi括约肌切开取石 手术治疗 胆囊切除 术前完善相关检查（胸片、ECG、病毒学检查（输血前三项、乙肝两对半、急诊免疫三项）、血常规、肝功、电解质等。 术前留置尿管、胃管。 麻醉：硬外、全麻。 手术切口：腹直肌切口、肋缘切口。 手术方式：顺行、逆行、结合 胆囊切除 胆总管切开探查 胆总管切开探查 术后处理： 持续胃肠减压2-3天，肠蠕动恢复后进流质饮食。 禁食期间静脉营养。 抗生素、护肝、电解质平衡等治疗。 腹腔引流管：3-5天无渗液（10ml）拔管。 T管：观察颜色、量，T管造影。 特殊检查法 X-ray：仅l5%的胆囊结石可在X线腹部平片上显示 ，对胆道疾病诊断价值有限。 超声检查 ：无创、快捷、价格低廉的检查方法，在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，超声检查被认为是首选诊断方法，其诊断准确率可达95%。 CT：可显示胆道系统不同水平、不同层面的图像，但能提供胆道扩张的范围、梗阻部位，胆囊、胆管、胰腺肿块等。 胆石症示图 胆管癌和壶腹部癌 病史 1．贫血、消瘦、进行性黄疸。 2．右上腹不适、消化不良、发热。 3．大便浅黄或陶土色，尿色深黄。 体征 1．全身检查。 2．专科检查：右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大，皮肤巩膜黄染。 辅助检查 1．普外科术前常规检查，凝血酶原时间、AKP、r-GT等； 2．B超和/或CT，必要时加做MRI、钡剂十二指肠低张造影； 3．PTC和/或ERCP。 诊断： 1．临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒，小便色深，食欲减退，体重下降。 2．体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。 3．实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能的改变，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高等。 4．B超和CT可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。 5．PTC和/或ERCP可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围。 治疗原则： 1．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗； （1）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。 （2）PTCD或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流。 （3）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化