培训课件-门诊和住院病案管理.pptVIP

主要诊断 主要诊断只可填写一个疾病。 选择本次住院医疗过程中对身体健康危害最大、花费精力最多、住院时间最长的疾病，即选择本次重点治疗的疾病。 选择特异性的特指疾病，指明疾病的具体情况。 经检查已确定病因及病变部位的诊断，不可使用症状诊断，应将症状与病因合并书写。 产科的主要诊断是指产科主要并发症或伴随症状。如确无要并发症或伴随疾病，又不可归类于ICD－10第十五章其他情况被记录时，按ICD-10O80~O84要求填写。如选择“单胎顺产”作主要诊断。 其他诊断：指除主要诊断和医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 医院感染名称（诊断）：指在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按＜卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知＞（卫医发（２００１）２号）执行。 １７、病理诊断和尸检诊断：病理诊断指各种活检、细胞学检查和手术切除标本的病理诊断。尸检诊断是指尸体解剖的主要疾病诊断。病理诊断和尸检主要诊断都要填写病理检查号和尸体解剖号。 １８、损伤、中毒的外部原因：指造成患者损伤是（死亡）或中毒的外部原因，而不是医学诊断，如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、汽车门夹伤、被他人用匕首刺伤、错服鼠药（意外事故）、（1059）自杀、误服青霉素等等，而不可以笼统地填写车祸、外伤等。 19、出院情况 治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复或功能只受到轻微的损害。 好转：指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所改善。 未愈：指疾病经治疗后无明显变化或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。死亡者不论其入院时间长短，均应计入统计。 其他：包括正常分娩、计划生育手术、未治、转院、自动出院和因其他原因而离院的患者。 20、ICD－10编码：指国际疾病分类第十版（《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本）的编码。 过敏药物：需用红笔填写具体的药品名称；如无过敏药物应在该栏目中写“元”，不得用划“－”表示。 HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。 HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 输血反应：指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。 诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较的前三项诊断其中之一相符时计为符合。 不符合：指主要诊断与相比较的前三项诊断不相符。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。 临床与病理：临床指出诊断。出院诊断与病理诊断符合判定标准如下： 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性或恶性，均视为符合。 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性感染或非特异性感染均视为符合。 病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合 病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 抢救次数及抢救成功标准 抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救。 对于危重患者的连续抢救使其病情得到　缓解，按一次抢救成功计算。 经抢救的患者，病情平稳24小时以上再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。 每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者不按抢救计算。 签名 各级医师、编码员、质控医师、质控护士均需签全名（签字字迹必须清楚可认）或盖规定的印章。“科主任”栏签名在无专业科室的医院可由病区负责医师代签，其他医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况可以指定主管病区的负责医师代签。 编码员是指病案编目（ICD-10）的分类人员。 质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的主治医师或其以上人员。 质控护士是指各病区指定的对病案中护理文件进行终末质量检查的主管护士或其以上人员。 日期，由质控医师填写。 病案质量：由各科指定的质控医师按江苏省《病历书写规范》中“病案质量评定标准”检查后判定填写并签名。 手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。 手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。 麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 麻醉医师：由填写“住院病案首页”的医师代填，以“麻醉记录”单为依据。 切口类别和愈合等级：在斜线左侧填写切口类别，以罗马字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示；斜线右侧填写愈合级别，用甲、乙、丙表示。 Ⅰ类切口：指无菌切口，即非创伤性、无感染的切口。手术遵循无菌操作原则，未进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道和咽喉部的手术切口。