培训课件-癌痛指南与实践.pptVIP

* 在开始NSAID治疗前应充分考虑消化性溃疡病史、高龄（＞60岁）、男性和同时进行皮质醇治疗等因素，以防止上消化道出血和穿孔的发生。建议使用耐受良好的质子泵抑制剂以防止NSAID引起的胃肠道副作用。对于年龄超过60岁或体液失衡、肾功能不全、同时使用其他肾毒性药物以及经肾排泄的化疗药物的患者，应慎用NSAID，以防止肾脏毒性反应的发生。 * 阿片类药物的副作用中，首先讲一下便秘，便秘比较常见，指南强调应采取合适的预防措施来减少它的发生。 例如使用一些刺激性泻药和大便软化剂，增加液体摄入，增加膳食纤维，多参加体育锻炼等。 如果出现或持续存在便秘再进行相应的处理。 恶心也是强调要预防。在给阿片类药物的同时给止吐药。 * 一些患者虽然接受药物治疗，但是疼痛未得到充分控制，或由于副作用而无法耐受阿片类药物滴定方案，或有的患者可能喜欢选择介入治疗方案而不是慢性药物治疗方案，这时可考虑一些介入治疗策略。 例如神经毁损疗法等。 * 同时还应特别注重社会心理支持和患者家属宣教。社会心理支持包括支持和技能训练，例如教会患者应对疼痛急症和非疼痛急症的技巧等，另向患者及其家属宣教时，应给患者及其家属传达一些信息，例如如下三点。 最后，我们对指南进行一下总结。 首先，指南反复强调要进行全面癌痛评估。 其次，阿片类药物使用时，要在初始治疗时使用短效，疼痛控制后使用长效，给药方式首选口服。 第三，指南建议不应强调单药大剂量，有针对性的联合治疗是关键。 第四，要重视不良反应的处理，尤其是预防，非药物治疗也很重要，包括心理干预和患者与家属宣教。 * 介入/疼痛专科治疗 介入科转诊指征： 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果 疼痛科转诊指征： 由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能 社会心理支持和患者与家属宣教 社会心理支持 支持 技能训练 患者家属宣教 注意向患者及其家属传达一些信息 疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。 疼痛大都可以通过口服药物很好控制。 阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。 NCCN成人癌痛临床实践指南关键点 强调全面癌痛评估 阿片类药物使用时，初始用短效滴定，疼痛控制后改用长效，首选口服 重视不良反应的预防和处理 注重癌痛的综合治疗 * 癌痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同，而且癌症患者中有很大一部分会合并疼痛。因此癌痛的治疗至关重要。 * NCCN指南目前已有很多种，癌痛指南有两种，一种为成人癌痛指南，一种为儿童癌痛指南。本次讲述的重点为成人癌痛指南。 不建议采用的止痛药物中去除了丙氧芬，原因是FDA已经建议召回美国市场的丙氧芬，不建议使用（2009.7提出严重警告，2011.11建议召回）。 * 目前世界卫生组织（WHO）确立的三阶梯止痛原则是广泛接受的癌痛指南。它强调癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗，如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 虽然该原则是癌痛治疗优秀的指导教育工具，但事实上癌痛的处理远比“三阶梯治疗”的建议复杂得多。 * 那么，今天我们重点介绍的NCCN成人癌痛指南，它与WHO三阶梯止痛原则有什么区别呢？首先它在许多重要领域具有独树一帜的观点，主要包括以下五个方面的内容。 * NCCN指南和WHO基本原则一致，都强调按阶梯给药和按时给药，但NCCN指南弱化了二阶梯，而且短效阿片类药物的滴定更加灵活。WHO和NCCN指南之间是一般与特殊、整体与个体、简单与复杂的关系。 患者的主诉是疼痛强度评估的标准，除了疼痛强度，还应要求患者描述疼痛的性质（如，顿痛、烧灼痛等）。如果患者不痛，应当在每次后续随访或要求时再次进行疼痛筛查。通过反复筛查来发现疼痛，对于实施有效的疼痛处理是非常必要的。为了确保恰当的疼痛治疗，全面的疼痛评估至关重要。如果不能进行充分评估，往往会导致疼痛控制不佳。治疗决策的前提是所有癌症患者都应在初始评估、定期随访阶段以及任何新治疗开始时接受疼痛筛查 疼痛强度评定可作为全面筛查和全面疼痛评估的一部分。至少，应该问及“现在疼痛”的情况以及病人过去24小时内“最痛”和“普通疼痛”的情况。对于全面评估，应该同时包括“过去一周最痛”，“休息时痛”，“活动中痛”的评定。 * 全面疼痛评估应着重于：疼痛的类型和性质、疼痛病史（例如发生、持续时间、过程等）、疼痛强度（即静息时；运动时；活动对疼痛强度的影响）；疼痛定位、治疗方式、放射性；加重或缓解疼痛的相关因素；目前的止痛治疗计划；患者对目前治疗的反应；以往的疼痛治疗；重要的社会心理因素（例如患者抑郁、家庭和其他支持，精神病史、镇痛药物滥用的危险因素、镇痛不充分的危险因素等）；其他