安徽省护理文书书写规范释义.pptVIP

??? 8. 新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。医嘱每天测一次或两次血压，记录血压栏内。测3次以上（含3次）者，可在护理记录单上填写。 9、住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危 重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 10. 药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。 11、?出量：24小时（7:00~次日7:00）?统计一次，夜班于次日晨7:00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一，“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”??等。 第三节? 医嘱单 1．医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 2. 医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。 ? 第三节? 医嘱执行记录 3. 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。 危重患者护理记录单 5. 记出入量的内容及要求： （1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN 胃肠内营养 、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。 （2）记录格式：出入液量具体内容记入“项目”栏内， 如药物不超过5ml（儿科除外）不记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。 （3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。 ? * Page ? * 新护士培训 爱岗敬业 勤奋好学 严格自律 慎独严谨 尊师爱友 热情待人 新护士培训 仪表仪容 温馨服务 劳动纪律 规划自己 2013年6月印发新的安徽省护理文书书写规范 优质护理的深入和以病人为中心理念在临床中的运用 《综合医院评审标准实施细则（2012年版）》对护理工作的具体要求 安徽省护理文书书写要求 第一节??? 基本要求 1. 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签于书写者的左侧。 3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 ?? 安徽省护理文书书写要求 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辩，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 安徽省护理文书书写要求 6.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 7．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录等。 第二节? 体温单 1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 2. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1? 2? 3? 4? 5／Ⅱ? 6／l? 7／2? 8／3? 9／4 用红墨水笔 。 更换体温单