安徽省社区卫生服务基本情况调查表.docVIP

附件1 安徽省社区卫生服务机构基本情况调查表 一、.基本情况： 1、机构名称 签章 ___________________________ 2、《医疗机构执业许可证》第一名称 发证时间____年 月 日 3、地址 市 区 县 街道 居委会 单位邮编□□□□□□ 4、服务人口 是否下设服务站：是，个数□□；否 注册资金 万元 □□□ 5、负责人_____________单位电话 手机 电子邮箱 E-mail _ _______________________ 6、主办单位名称 性质□ ①政府直接办（包括政府一级和二级医院转型） ②政府所属医院伸腿办 ③企业办 ④事业办 ⑤社会团体办 ⑥个人办 ⑦其他 7、医保纳入情况：是，纳入时间 年 月 日；否 二、床位与科室设置 1、编制床位 张 □□□ 实有床位□□□ 其中：标准床□□□，观察床□□ 2、科室设置（有打“打“√”，无打“X”，未列的科室在“其他”栏中一一列出） 临床科室：全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室（台） 预防保健科室：预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室、健康教育室 医技及其他科室：检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室、消毒间 ④ 其他 三、人员情况 1、总体情况：职工总数 编制数 卫技人员 管理人员 工勤人员 离退休人员 2、卫生技术人员基本情况表 类别 总数 学历情况 职称情况 是兼职防保人员数 中医师数 也是管理人员数 全科医师 社区护士 返聘的二级以上离退休人员数 本科及以上 大专 中专 无学历 高级 中级 初级 无职称 医生 —— 护士 —— —— 专职防保人员 其他 合计 四、房屋情况 1、现有情况 ①建筑面积 其中业务用房面积 ②房屋来源情况：a、政府免费提供 b、原自有房屋 c、新购自有房屋 e、其他（请在后注明） d、租赁，每年租金 元（政府提供租金 元，自筹全部租金） 2、业务用房建设计划 对照社区卫生服务中心、站基本标准，你中心（站）应有业务用房 平方米，需要新建业务用房 平方米，新建造价 万元；需要改建面积 平方米，改建造价 万元，合计造价 万元。 五、设备情况（有在设备名称上打“√”，无打“X”，未列的设备在其他栏中列出） 1、诊疗设备:诊断床、听诊器、血压计、体温计、观片灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简易手术设备、可调式输液椅、手推式抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火罐。其他设备 2、辅助检查设备:心电图机、B超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备、高压蒸汽消毒器。其他设备 3、预防保健设备:妇科检查床、妇科常规检查设备、听（视）力测查工具、电冰箱、疫苗标牌、紫外线灯、冷藏包。其他设备 4、健康教育及其他设备:电视机、VCD机、照相机、投影机、计算机、打印机、电话、等通讯设备、健康档案柜、医保管理与费用结算设备、互联网设备。其他 六、2006年社区卫生服务提供情况（有在项目名称上打“√”，并填写服务量，无打“X”） 1、基本医疗：门诊总人次 ；出院人次 ；出诊人次数 ；家庭病床建床次数 ；双向转诊转出人次 、转回人次 ；健康体检人次 。 2、公共卫生： ①健康教育：宣传栏 期，讲座 次，发放宣传材料 份，发放健康教育处方 份。 ②慢病管理：辖区高血压患病人数 ，其中规范管理数 ，糖尿病患病人数 ，规范管理数 。 ③康复：总人次 ，其中精神病康复管理人次 ，残疾人康复训练人次 。 ④老年保健：辖区60岁以上老人数 ，其中建立健康档案数 。 ⑤建立健康档案数 ，儿童保健数 ，妇女保健数 。 3、惠民服务开展情况：减免挂号、注射费、门诊诊疗费 元、住院费 元、药费 元，其他惠民措施及费用 元，合计 元。 七、2006年收入和支出情况 万元 ： 1、收入情况：上级拨款 万元，业务收入 万元，其中医疗收入 万元，药品收入 万元，其它收入 万元 ，合计 元。 2、支出情况：工资 万元，房租或修缮 万元，人员培训 万元，固定资产投资 万元，医保网络维护费 万元 ，其他支出 万元，合计 元。 3、收支结余情况：盈余 ,负债 。 八、对社区卫生服务发展还有哪些建议。（请用文字简述） 单位负责人（签字） 填表人 报出日期 年 月 日