培训课件-陈正贤重症肺炎美平会.pptVIP

入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1） 病原体 治 疗 a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素 肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G-杆菌 金葡菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 混合感染 肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌 静脉使用?-内酰胺类 （头孢噻肟、头孢曲松）+ 静脉用大环内酯（阿奇霉 素）或静脉氟喹诺酮类 AJRCCM2001；163：1730 b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素 上述所有细菌+铜绿假单胞菌 静脉用抗假单胞菌?-内酰胺类（美罗培南、亚胺培南、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌?-内酰胺类（美罗培南、亚胺培南、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类 入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2） 病原体 治 疗 AJRCCM2001；163：1730 关于诊断(VAP) 常用标准：X线新出现或进展性炎性浸润 ＋ 发热 白细胞增高 2/3项 气道脓性分泌物 敏感性高，但特异性50%! VAP的初始经验性抗菌治疗(1) 临床类型 常见病原体 抗生素 早发性．轻中症 肺炎链菌 流感嗜血杆菌 金黄葡萄球菌(MSSA) 肠杆菌科细菌 Ⅱ代或非抗假单胸菌Ⅲ代头孢菌素 ?-内酰胺类+?-内酰胺酶抑制剂； “呼吸“喹诺酮类（左氧氟星．加 替沙星．莫西沙星）； 氨曲南+大环内酯类 VAP的初始经验性抗菌治疗(2) 临床类型 常见病原体 抗生素 晚发性．重症 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌(MRSA) 不动杆菌 肠杆菌 喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞 菌?-内酰胺类之一； 抗假单?-内酰胺类** 碳青霉烯类（亚胺培南．美罗培南） 氨曲南 可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万 古霉素．替考拉宁） * 左氧氟沙星．环丙沙星 ** 抗假单胞青霉类（替卡西林．哌拉西林．美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克 拉维酸．哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮．头孢他啶．头孢吡肟）或其联 合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦） 避免与喹诺酮类联合 （中华医学会呼吸病学分会感染学组） 关于疗程 27例VAP临床和气管吸引物培养的研究，全部接受合理和足够的最初抗生素治疗。肠杆菌科N＝14，铜绿假单孢菌N＝7，金葡N＝6，流感N＝3，肺链N＝1 所有临床参数均在开始治疗6天之内显著改善；流感和肺链全部清除，而肠杆菌科细菌、铜绿、金葡持续，尽管体外药敏显示敏感。 新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现治疗的第2 W 提示：大多数VAP有效抗生素治疗疗效在最初6天内，新的定植出现在第2 W，成为VAP复发的前奏。 AJRCCM 2001;163:1371 欧洲多中心随即研究(N=401) VAP抗生素治疗：8d Vs 16d疗程疗效相似； 而短程治疗组无抗生素天数多，其后出现多耐药G-杆菌感染频率显著减少。 AJRCCM 2003;167:A21 关于“降阶梯治疗策略”(de-escalation therapy strategy)或“塔拉戈纳策略”(Tarragona frategy) 初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗， 均会增加死亡的危险性。 短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策 略，并不会增加细菌耐药性的发生。 广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量， 以降低感染在早期迅速进展的可能。 一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗 生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用 医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。 关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1) 经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。 “猛击原则”在重症HAP和