培训课件--术后低氧血症.pptVIP

麻醉因素 麻醉操作或管理不当 神经阻滞麻醉、深静脉置管并发气胸、血胸 术中过度通气，CO2被大量排除，术后血中CO2 对呼吸刺激作用减弱，为增加PaCO2 而出现低通气 术中大量输液，可能引起肺部充血或肺水肿；静脉输液量超过1500ml 时，术后低氧血症发生率明显增高 呕吐、误吸导致肺炎、肺水肿 麻醉因素 血液重新分布 所有麻醉药、麻醉方法都有不同程度扩血管效应，使血容量进行重新分布 机械通气时胸内压增加，使胸腔内血液流向胸腔外脏器尤其是腹腔，此效应在麻醉或使用扩血管药状态下更为显著，且常伴有FRC的下降 麻醉期间V／Q比例失调， 引起肺内分流 综合因素—手术、麻醉 膈肌功能紊乱 麻醉后横膈中心区发生明显移位和张力下降，不能完全低御腹腔内容物的静水压，尤其在卧位/头低位状态下 腹腔内（血）容量增加、胃膨胀、肠胀气、弹力腹带绑扎等使横膈中心向胸腔移位（清醒患者可胸廓代偿性向外扩张）。该重要的神经代偿机制在麻醉期间或麻醉后因胸壁肌肉张力降低甚至完全麻痹而消失 总结—低氧血症或缺氧的原因 肺泡通气不足（A） 通气/灌注（VA/Qc)比例失调（a） 弥散量减少（A→a） 右至左的分流血量增多（Qs/Qt增多） 大气性缺氧 瘀血性缺氧 贫血性缺氧 组织中毒性缺氧？？？ 诊断思路－排除法 第一步：排除手术因素 第二步：排除麻醉因素 第三步：排除患者因素 诊断思路－生理学方法 弥散功能障碍 右向左分流增加 肺不张 分泌物堵塞支气管细支气管 气胸 小气道弥漫性萎陷使闭合容量超过FRC 胸片无异常 高龄 肺水肿 肥胖 右向左分流增加 术后肺水肿 50％术前并存心血管疾病 术后60min内发生 肺水肿前均有一段时间高血压，可能不出现颈静脉扩张和CVP增高，但气道阻力增加 肺毛细血管静水压增加而发生渗出 利尿、限止液体、人工降压 右向左分流增加 术后肺梗塞 清醒患者突然出现胸痛、呼吸急促、胸膜渗出应高度怀疑 高发于术前长期卧床、下肢骨科手术 明确诊断后需尽早抗凝治疗才能缓解 术后低通气 术中过度通气 右向左分流增加 弥散性低氧血症 N2O麻醉换洗过快 心肌梗死 肺误吸 心输出量下降 术后寒颤－增加氧耗与分流 低氧血症的危害 循环系统中的氧分压低于正常， PaO260mmHg PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标 低氧血症 线粒体不能进行有氧氧化，而进行无氧酵解，分为低张性、血液性、 循环性和组织性缺氧 缺 氧 单位时间内循环系统向全身组织输送氧的总量缺乏 氧供不足 三个概念及三者的关系 组织缺氧 脏器损伤，尤其肺 组 织 供 氧 量 = CO × CaO2 = CO×SaO2×Hb×1.34 （心血管）（肺） （血液） = 5000 × 0.95 × 150 ×1.34 纠正机体低氧状态的措施 提高FiO2（必要时） 改善肺的通气和换气功能 增加血液携氧能力 提高血氧输送 提高组织氧利用率 适当降低机体氧耗 恢复室（PACU）治疗措施 分清原因并做出相应诊断 肌松药拮抗—麻醉平面过高？ 保证呼吸道通畅、必要时解痉支气管 严密监测下面罩吸氧（注意浓度、流量） 鼓励患者深呼吸、咳痰 采用半卧位或坐位 有效镇痛 必要时辅助呼吸，重新插管 病例1 老年患者术中输液过快、血管活性药物使用不当导致心衰（双肺湿罗音） 利尿 扩血管 吗啡 4mg 强心 提高吸入氧浓度 加强监测（CVP 24 — 17—12cmH2O） 病例2 患者右侧呼吸音无，高度怀疑臂丛神经阻滞导致右侧气胸 诊断性穿刺，放气700ml，患者低氧血症情况马上改善 留置胸腔引流导管（CVP），术后第1d 200ml，第2d 50ml抽气后拔除 病例3 排除心肺因素导致 考虑骨水泥入血后起肺血管扩张，从而导致间质水肿，出现肺气体交换功能下降，表现低氧血症 甲强龙80mg 控制输液 吗啡2mg+2mg 速尿 4mg 头高位吸氧增加功能残气量和氧储备 病例4 ICU情况： T 36.5℃、HR 65次/分、BP 148/61mmHg、RR 20次/分、3L/min鼻导管给氧下SpO2维持在85~95%两肺可闻及湿性啰音、痰鸣音 术 前 术 后 两肺感染性改变（考虑误吸） 病例5 ICU情况：T 36.8℃、HR 84次/分、BP 155/72mmHg、RR 25~30次/分、 痰较多，两肺可闻及湿性啰音、痰鸣音 予气管插管， 呼吸机辅助通气 术 前 术后第一次 术后第二次 两肺多发感染、两侧胸腔少量积液 两肺多发感染、两侧胸腔少量积液，有所好转 防范意识 深厚的理论基础，病理生理、药理尤为重要 娴熟的操作，减少麻醉损伤导致的低氧