培训课件--重症肺炎抗生素合理应用.pptVIP

一般支持治疗 控制血糖，连续两次血糖≥10mmol/l ，使用胰岛素，使目标血糖在10mol/L以下。 1A 预防深静脉血栓 1B 预防应急性溃疡导致上消化道出血。（1B） 在患者出现组织低灌注，急性出血时，需要输血使HB维持在7-9g/dl 抗感染治疗 重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗 起始经验性广谱治疗 1 2 定向窄谱治疗 获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生 根据微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗 包括治疗适当和治疗充分两个方面 为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗 SCAP抗感染治疗 必须区分有无绿脓杆菌感染危险因素 绿脓杆菌感染危险因素： 长期使用广谱抗生素 结构性肺病（如支气管扩张、严重COPD） 反复急性加重的COPD 使用激素治疗 营养不良 HIV和其它免疫抑制患者 无铜绿假单胞菌感染风险的SCAP 无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢+大环内酯类类抗生素 （如头孢曲松/噻肟 + 阿奇霉素） 无抗铜绿假单胞菌的三代头孢 + 左氧氟沙星 单用莫西沙星 危及生命的SCAP：亚胺培南 + 阿奇霉素（左氧） 舒普深 等 + 左氧氟沙星（环丙沙星） 舒普深 等 + 阿奇霉素 （+）丁卡（妥布） 危及生命的SCAP： 美罗培南/亚胺培南 + 左氧 有铜绿假单胞菌感染风险的SCAP 金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎 肺部出现进行性空洞和多器官功能衰竭，推荐联合抗感染治疗以覆盖金葡 抗生素：利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福平等 中国CAP指南推荐（2006） 英国2009年成人CAP管理指南推荐意见 关于碳青霉烯 美罗培南 亚胺培南 亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较 G+ G- 铜绿假单孢菌 不动杆菌 厌氧菌 亚胺培南 ++ ++ + ++ ++ 美罗培南 + ++ ++ + ++ 亚胺培南与美罗培南的选择 亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似 抗G+球菌及不动杆菌宜选亚胺培南 抗G-杆菌（尤其绿脓杆菌）宜选美罗培南 抗厌氧菌二者活性相似。 PK/PD特性亚胺培南略优于美罗培南。 药效学比较:亚胺培南与美罗培南 计算亚胺培南和美罗培南高于MIC（4 ?g/mL和1 ?g/mL）的时间百分比 * 用药方案 时间百分比（T＞MIC） 4 ?g/mL 1 ?g/mL 亚胺培南 500 mg q6h 45% 78% 美罗培南 1 gm q8h 46% 71% （ 举例： 绿脓杆菌 肺炎球菌 ） Mouton JW et al. Clin Pharmacokinet 2000; 39:185-201. 碳青霉烯推荐用法 美罗培南，1.0-2.0，q6-q8h，一次点滴达 3h 亚胺培南，0.5 -1.0，q6-q8h，一次点滴达 2h 碳青霉烯临床评价 亚胺培南治疗G-杆菌释放内毒素最低 中枢神经系统不良反应在临床观察中二者并无明显差异 美罗培南批准用于中枢神经系统感染 临床总体疗效二药基本相似，但有的观察表明亚胺培南改善症状快，略优于美罗培南 对耐药菌（院内获得性感染） 研究显示，亚胺培南大剂量 1g 给药能获得更高的血药浓度和T MIC时间；亚胺培南 1g q8h 治疗MDR致病菌感染获得40%T MIC值的累积反应率/目标达成率均 90%，可作为MDR致病菌感染的给药方案 权威指南/专家共识均推荐大剂量亚胺培南治疗MDR致病菌感染 产ESBL肠杆菌：亚胺培南1g q8h 铜绿假单胞菌：亚胺培南1g q6h-8h 鲍曼不动杆菌：亚胺培南1g q6h-8h 抗病毒治疗 2009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2天之内抗病毒治疗减少机械通气H1N1患者的死亡率 神经氨酸苷酶抑制剂如：奥司他韦或者是扎那米韦抗病毒性肺炎 治疗时间 指南推荐抗感染治疗为7-10天， 但在金黄色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒细胞减少）中抗感染时间适当延长（2C）。 大环内酯类药物在CAP中的价值 用于CAP的目的是覆盖不典型病原体 （但耐药率逐渐升高，前景堪忧！） 生物打孔作用，有利于其他抗生素进入菌体内 有免疫调节作用，可能对CAP有效。 低剂量的大环内酯类有抗炎的活性，减少细胞因子和趋化因子的产生，减少细胞浸润和粘液分泌 大环内酯类抗生素在减少SCAP患者死亡率 对于重度CAP，抗生素联合治疗 优于 单药治疗 回顾性资料提示，β-内酰胺类联合大环内酯类的治疗疗效 优于 β-内酰胺类联合氟喹诺酮类 β-内酰胺类联合大环内酯类的治疗疗效可能与大环内酯类的免疫调节和抑制菌种间信息传递/生物被膜等因素有关 Grant W Waterer,et a