培训课件--急性肺血栓栓塞症的诊断治疗.pptVIP

急性肺栓塞溶栓治疗 溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率 急性肺栓塞溶栓治疗 1. 适应证：(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。 急性肺栓塞溶栓治疗 2. 禁忌证 绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压 180 mm Hg，舒张压 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁。 急性肺栓塞溶栓治疗 3. 临床常用溶栓药物及用法 尿激酶(UK)和重组型人组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。 急性肺栓塞溶栓治疗 尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。 rt-PA用法：50～100 mg持续静脉滴注2h 推荐首选rt-PA方案 急性肺栓塞溶栓治疗 4. 溶栓时间窗 48小时内 6～14天 急性肺栓塞溶栓治疗 5. 溶栓治疗过程中注意事项 1) 溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图用以对比以判断溶栓疗效。 2) 备血，向家属交待病情，签署知情同意书。 3) 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。 急性肺栓塞溶栓治疗 4) 溶栓使用rt-PA时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。 5) 溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80 秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予2000～5000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继以18 IU/kg/h维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.5～2.5倍。 急性肺栓塞溶栓治疗 6) 溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。 7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：[(INR下降 = 0.4 + (3.1 × 华法林剂量减少的%)]，必要时可应用维生素K予以纠正。对危急的INR延长患者，人体重组Ⅶa因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。 急性肺栓塞溶栓治疗 6. 溶栓疗效观察指标 1) 症状减轻，特别是呼吸困难好转。 2) 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 3) 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。 4) 心电图提示急性右室扩张表现好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。 5) 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。 6) 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等38。 急性肺栓塞溶栓治疗 7. 疗效评价标准 1) 治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。 2) 显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%。 3) 好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造