第十九章临床病理讨论申洪.pptVIP

临床病理讨论 申洪 南方医科大学病理学教研室 要求 病理诊断 病变的因果关系 死亡原因分析 尸检编号A624 病历摘要 廖X，男，67岁，广东省大浦人。 患者因上腹部疼痛一年余，上腹部包块和腹胀半年，腹水一月余，于1980年11月7日入本院。 现病史： 患者于1979年11月开始上腹部疼痛，1980年3月曾因疼痛加重、食欲锐减入某院诊治，诊断为：上腹部包块，疑为胰腺肿瘤．9月腹痛逐渐加重并呕吐、腹胀。某医院建议剖腹探查。由于患者家属不同意而未作，出院。10月又因腹胀难忍、下肢浮肿加重、不能进食等。再次入院治疗，诊断为“胰腺肿瘤”。治疗一个月未见好转，出院。11月7日入我院消化科。 体格检查： 体温37．7℃、消瘦、贫血，巩膜轻度黄染，心肺未发现异常。腹部膨隆，上腹部有压痛，腹水征(+++)，下肢明显浮肿，入院后，时有发烧，随之高热。两肺有啰音。经抗感染、放腹水等治疗均无效，出现消化道出血、呕血和柏油样便，给予止血敏、输血等方法治疗仍无好转。 其他检查项目，因患者体质差，处于衰 竭状态，未进一步检查。 患者于1980年11月21日19时50分死亡 。 临床诊断： 胃癌，不能排除胰腺癌。 病理剖验记录 死者男性，身长157cm，发育尚好，营养不良，极度消瘦。下肢关节尸僵明显，皮肤及巩膜轻度黄染，鼻腔内有少许红色分泌物。两下肢有凹陷性水肿．腹部明显隆起。 体腔检查 腹腔：有草黄色半透明液体约4000ml，腹膜粗糙不平，广泛粘连，散在有大小不等的黄豆大的灰白色结节。肝下缘位于右肋缘。腹腔大多数脏器互相粘连，其中以胰腺与胃大弯侧、横结肠粘连最为严重。肠系膜淋巴结肿大，有的互相融合。 内脏检查 肝：重1490克，表面光滑，呈淡绿色。切面见有多个散在的直径为0．2—1．5cm大的灰白色结节，质较实。 胆囊：明显膨大；内充满深绿色粘稠胆汁约lOOml。胆道阻塞。 胰：重145克。整个胰腺呈淡黄色，体积明显增大。胰头直径为7cm，胰尾直径为5cm，质较硬灰白色。表面呈结节状，且有大小不等的出血斑点，切面分叶不清。 内脏检查 胃：大弯侧浆膜面散在着一些直径为0．2～0．5cm大的灰白色结节。 肠：十二指肠Vater氏壶腹被压闭塞不通，十二指肠降段粘膜面有一黄豆大的出血。大部分大肠和小肠互相紧密粘连，其浆膜面复盖着一层厚薄不等的灰白色纤维蛋白样渗出物，且散在着一些直径为0．1～0．5cm的灰白色结节。 肾：左右肾各重125克，包膜易剥离，两肾表面光滑。 内脏检查 肾上腺：两侧共重15克，其表面及切面大致正常。 脾：重250克，其体积为12×8×6cm．表面光滑，呈紫红色。表面及切面有一不规则的楔状灰白色区。 心：重260克，心外膜光滑。各瓣膜周径：三尖瓣11cm，肺动脉瓣8cm，主动脉瓣7．5cm，二尖瓣lOcm．各瓣膜薄呈半透明状，右心室壁厚0．5cm，左心室壁厚1．2cm，冠状动脉通畅。 内脏检查 肺。右肺重965克，左肺重705克．两肺表面光滑。两肺前缘圆钝，指压后遗留压痕。右肺下叶有斑点状实变区。 注：脑和其余脏器未检查。 镜下所见 胃：胃壁浆膜层明显增厚，可见排列成条索状．不规则的团块状和腺体状瘤组织．并伴有大单核细胞。淋巴细胞。嗜酸性白细胞浸润． 腹膜，切片中瘤组织的形态与胰腺瘤组织大致相同。 镜下所见 肝：切片中查见一个瘤结节，瘤结节大部已坏死．仅周边残留少数瘤组织，瘤组织的形态结构与胰腺瘤组织大致相同。瘤结节周围肝组织间无纤维包膜间隔．其邻近的部份肝细胞索虽压迫性萎缩。 镜下所见 胰：胰腺正常组织消失，被瘤组织所代替．瘤组织大部坏死，仅周边部少量瘤组织仍存活。瘤细胞大多数排列成腺腔样。部分明显扩张，少数呈团块状或条索状。瘤细胞及其核的大小形态不一，胞核的染色深浅不等．腺腔内有灰兰色粘液。 病理诊断 一、胰腺癌（胰头癌）伴肝脏、胃、肠及腹膜转移。 二、恶病质。 三、弥漫性腹膜炎和腹腔积液4000ml。 四、脾淤血和脾贫血性梗死。 致死原因 该患者主要疾病为胰腺癌并转移至肝脏、胃肠浆膜和腹膜。 由于癌组织迅速生长消耗了大量营养物质引起了恶病质。 弥漫性腹膜炎和严重的腹水症。 转移方式 通过血道转移至肝脏 通过种植性转移至胃、肠和腹膜 胰腺 小肠 小肠 小肠 大肠 大肠 大肠 肾 * * 胃 胃 胃 大网膜 大网膜 肝 肝 肝 肝 肝 肺 肺 肺 胰腺 胰腺