平成23年度看護職員等のたん吸引等研修受講申込書.docVIP

（別紙様式１） 平成28年度介護職員等のたん吸引等研修（特定の者を対象とする研修［第３号研修］） 受講申込書 平成　　年　　月　　日　 日本ＡＬＳ協会北海道支部 支部長　深瀬　和文　様 （受講を申し込む事業所?施設） 住 所 〒 事業所?施設の名称 事業所?施設の長 （職?氏名） 運営主体の名称 担当者 職?氏名 連絡先 TEL FAX ※　事業所?施設ごとに申し込んでください。訪問介護事業所等の居宅系の事業所の「事業所?施設の長」は、当該事業所の管理責任者になります。 社会福祉士及び介護福祉士法附則第４条第２項の規定に基づき、当事業所?施設に就業している介護職員等について、認定特定行為業務従事者として北海道知事の認定を受けたいので、次のとおり当該介護職員等の受講を申し込みます。 記 １　研修受講申込者 氏　　　　名 ※　別紙様式２「平成28年度介護職員等のたん吸引等研修（特定の者を対象とする研修）受講申込者調書」を添付してください。 ２　実地研修実施計画 № 特定の利用者氏名 実地研修指導講師の氏名 指導者講習修了証書の番号 １ ２ ※　実地研修を行う「特定の利用者」ごとに、実地研修指導講師の氏名と指導者講習修了証書の番号を記入してください。 ※　実地研修の指導に当たる実地研修指導講師（医師、保健師、助産師又は看護師に限る。）は、次の①又は②により研修の指導内容を修得していることが必要です。 ①　平成23年度に「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための指導者養成事業（特定の者対象）について」による指導者養成事業（自己学習）を修了していること ②　平成24年度から平成26年度「介護職員等のたん吸引等研修指導者養成講習（自己学習）実施要綱」に基づき自己学習により指導内容を修得し、北海道から「研修講師登録証」の交付を受けていること。 　※　指導に当たる看護師等が上記の要件に該当しない場合には、北海道社会福祉協議会実施の「介護職員等のたん吸引等研修指導者養成講習（自己学習）実施要綱」により受講の申込をしてください。 ※　指導に当たる看護師等が上記の要件に該当する場合には、北海道から交付された「研修講師登録証」の登録番号を「指導者講習修了証書の番号」欄に記入してください。 実地研修指導者講習を受講する予定の指導者は「受講予定」と記入してください。 ３　特定の利用者（重度障害者）の氏名、性別等 実地研修を行う「特定の利用者」ごとに、氏名、性別、生年月日を記載し、該当する「障害?疾病の名称」及び「実地研修の行為の類型」に○印を付けてください。 №１ （ふりがな） 氏名 性別 　男　?　女 生年月日 大正?昭和?平成　　年　　月　　日（　　歳） 障害?疾病の名称 ①筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）又はこれに類似する神経?筋疾患 ②筋ジストロフィー ③脊髄損傷（高位頸髄損傷） ④遷延性意識障害 ⑤重症心身障害 ⑥その他（ ） 実地研修の行為の類型 ①口腔内の喀痰吸引（通常手順） ②口腔内の喀痰吸引（人工呼吸器装着者：非侵襲的人工呼吸療法） ③鼻腔内の喀痰吸引（通常手順） ④鼻腔内の喀痰吸引（人工呼吸器装着者：非侵襲的人工呼吸療法） ⑤気管カニューレ内部の喀痰吸引（通常手順） ⑥気管カニューレ内部の喀痰吸引（人工呼吸器装着者：侵襲的人工呼吸療法） ⑦胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（滴下） ⑧胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（半固形タイプ） ⑨経鼻経管栄養 №２ （ふりがな） 氏名 性別 　男　?　女 生年月日 大正?昭和?平成　　年　　月　　日（　　歳） 障害?疾病の名称 ①筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）又はこれに類似する神経?筋疾患 ②筋ジストロフィー ③脊髄損傷（高位頸髄損傷） ④遷延性意識障害 ⑤重症心身障害 ⑥その他（ ） 実地研修の行為の類型 ①口腔内の喀痰吸引（通常手順） ②口腔内の喀痰吸引（人工呼吸器装着者：非侵襲的人工呼吸療法） ③鼻腔内の喀痰吸引（通常手順） ④鼻腔内の喀痰吸引（人工呼吸器装着者：非侵襲的人工呼吸療法） ⑤気管カニューレ内部の喀痰吸引（通常手順） ⑥気管カニューレ内部の喀痰吸引（人工呼吸器装着者：侵襲的人工呼吸療法） ⑦胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（滴下） ⑧胃ろう又は腸ろうによる経管栄養（半固形タイプ） ⑨経鼻経管栄養 №３ （ふりがな） 氏名 性別 　男　?　女 生年月日 大正?昭和?平成　　年　　月　　日（　　歳） 障害?疾病の名称 ①筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）又はこれに類似する神経?筋疾患