建設コンサルタント業務等におけるプロポーザル方式お.docVIP

アドバイザー?コンサルタント制度 応　募　用　紙 （１／３） １．企業及び担当者連絡先 ○企業名 　代表者名 　住所 ○担当者連絡先 　　部署名 　　氏　名 （ふりがな ） ＴＥＬ ＦＡＸ Email ※上記、連絡先へ選定結果等のご連絡を差し上げます。 ２．技術者の経歴及び自己ＰＲ等 ふりがな ①氏名 （TECRIS ID ） ②生年月日 ③所属?役職： ④保有資格 技術士 （部門：　　　分野：　　　）?登録番号：　　　?登録年月日： RCCM 　（部門： ）?登録番号：　　　?登録年月日： その他 （名称： ）?登録番号：　　　?取得年月日： ⑤企業としてアドバイザーの登録を希望する分野等 分野： 項目： 技術： ⑥（参考）アドバイザー（技術者）の報酬単価 　別紙２に記載している（参考）アドバイザー（技術者）単価一覧の中から、今回応募した技術者にに該当する「技術者の職種」を選択し、申告すること。 　　○技術者の職種　　　（ ） （２／３） ⑦アドバイザー登録を希望する分野における技術者の業務実績、研究実績を３つまで記載する。 　※業務実績については発注機関は問わない ※TECRISに登録されていない実績を記載した場合は、契約書の写し及び実施体制が証明で　　　きる資料を添付すること。 実績 １ 業務名 TECRIS登録番号 契約金額 履行期間 発注機関名 概要 技術的特徴 実績 ２ 業務名 TECRIS登録番号 契約金額 履行期間 発注機関名 概要 技術的特徴 実績 ３ 業務名 TECRIS登録番号 契約金額 履行期間 発注機関名 概要 技術的特徴 ⑧東北地方整備局管内の業務実績（１件） 業務名 職務上の立場 発注機関 履行期間 履行対象地域 契約金額 TECRIS登録番号 （３／３） ⑨自己ＰＲ（業務実施方針） アドバイザー登録を希望する分野における技術者の得意な点、これまでの実績、知見、問題解決のための方針等を記載する。