桜が丘（西東）地区地区計画の区域内における行為の.docVIP

桜が丘（西?東）地区地区計画の区域内における行為の届出書 平成　　年　　月　　日 赤磐市長 殿 届出者　住　　　　所　 氏　　　　名　 都市計画法第５８条の２第１項又は第２項の規定に基づき、 土地の区画形質の変更 建築物の建築又は工作物の建設 建築物等の用途の変更 について、下記により届け出ます。 建築物等の形態又は意匠の変更 木竹の伐採 記 １　行為の場所　　赤磐市桜が丘（西?東）　　　丁目　　　－ ２　行為の着手予定日　　平成　　年　　月　　日 ３　行為の完了予定日　　平成　　年　　月　　日 （１）土地の区画の変更 区域の面積 ㎡ （２） 建 築 物 の 建 築 又 は 建 設 （イ）行為の種別（建築物の建築?工作物の建設） （新築?増築?改築?移転） （ロ） 設 計 の 概 要 届出部分 届出以外の部分 合　　　　計 （ⅰ）敷地面積 ㎡ （ⅱ）建築又は 建設面積 ㎡ ㎡ ㎡ （ⅲ）延べ面積 ㎡ （ ㎡） ㎡ （ ㎡） ㎡ （ ㎡） （ⅳ）高さ 　　（地盤面から） m （ⅴ）用途 （ⅵ）垣又は さくの構造 （３） 建築物等 の用途の 変　　更 （イ） 　　変更部分の延べ面積 （ロ） 　　変更前の用途 （ハ） 　　変更後の用途 ㎡ （４）建築物等の形態又は意匠の変更 変更後の内容　 （５）木竹の伐採 伐採面積 　 ㎡ ４　設計又は施工方法 　　※　代理者　　氏名又は名称 連絡先ＴＥＬ　　（　　　）　　　－ 備考 １　届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。 ２　届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。 ３　建築物等の用途の変更について変更部分が二つ以上あるときは、各部分ごとに記載すること。 ４　地区計画において定められている内容に照らして、必要な事項について記載すること。 ５　都市計画法第１２条の５第６項に規定する内容を定めた地区整備計画の区域内における建築物の建築又は用途の変更については、次に掲げる事項に留意すること。 （１）　当該建築物の建築については、（２）（ロ）（ⅲ）延べ面積欄の（　）の中の当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積を記載すること。用途の変更があわせて行われるときは、用途変更の住宅の用途に供する部分の延べ面積を記載すること。 （２）　当該建築物の用途の変更については、（２）（ロ）（ⅰ）敷地面積の合計欄及び（２）（ロ）（ⅲ）延べ面積の合計欄（同欄中の（　）は用途変更後の当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積の合計欄）についても記載すること。 ６　同一の土地の区域について二つ以上の種類の行為を行おうとするときは、一つの届出書によることができる。 ７　代理者による届出の場合は委任状を添付すること。また、委任状には、委任された設計者等の連絡先を記入すること。 ８　届出は、正?副2部提出すること。 ９　添付図書 図書の種類 縮尺 明示すべき内容 付近見取図 1／2,500程度 方位、道路及び目標となる地物 配置図 1／100以上 縮尺、方位、敷地の境界線、壁面の後退線（全方向）※壁面後退距離は柱芯までの距離ではなく、壁までの距離を明示当該行為を行う土地の区域、当該地域内およびその周辺の公共施設の配置などを表示当該行為を行う土地の区域、当該地域内およびその周辺の公共施設の配置などを表示