様式第11号工事施工状況報告書.docVIP

様式第11号（第14条関係） 工事施工状況報告書 　建築基準法第12条第５項の規定により、次のとおり工事施工状況を報告します。 この報告書に記載の事項は、事実に相違ありません。 年 月 日 報告者住所及び氏名 印 電話　　　（　 ） 番 　 建築主事 殿 １ 報 告 建 築 物 ア　建築主住所及び氏名 電話　　（　 ） 番 イ　敷地の地名?地番 ウ　主要用途 エ　構造及び階数 オ　延べ面積 ㎡ カ　最高の高さ ｍ キ　確認年月日及び番号 年　　　月　　　日　　　第 号 ク 工事監理者 資　　　　格 住所及び氏名 建築士事務所 （　　）級建築士（　　　）　登録第 号 （　　）級建築士事務所　（　　）登録 号 ケ 工事施工者 資　　　　格 住所及び氏名 建設業（　　　）許可（　　　）第 号 電話　　（　 ） 　番 ２　工事の工程 （　　月　　日　　現在） ３　工事施工状況 ァ　確認通知書、設計図書及び建築基準法その他の 　　法令等の基準と相違なく施工されている。 ィ　軽微な変更はあるが、建築基準法その他の法令 　　の基準に抵触することなく施工されている。 ゥ　その他特記事項は次のとおり。 ※ 受 付 欄 ※ 処 理 欄 建築主事 合　　議 主　務 ※ 中間検査 要?不要 指導 要?不要 （注意）　 １　１欄は、法人にあつてはその主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を 記入してください。 ２　３欄は、該当する符号を○で囲んでください。 ３　※印のある欄は、記入しないでください。 ４　報告者が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。