様式第1（イ）（特定被災区域.docVIP

様式第１（イ）　（特定被災区域に事業所を有する事業者＜３か月実績＞用） 東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律第１２８条第１項第１号の規定による認定申請書（（１）イ関係） 平成　　年　　月　　日 魚津市長　　澤　﨑　義　敬　あて 　 申請者 　 住　所　　　　　　　　　　　　 　　 　 　氏　名　　　　　　　　　　　　　 印 　私は、東日本大震災に起因して、下記のとおり、経営の安定に支障が生じておりますので、東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律第１２８条第１項第１号の規定に基づき認定されるようお願いします。 記 １　特定被災区域内での事業開始年月日 年　　月　　日 ２ 最近３か月間の売上高等 　 減少率　　　　％（実績） Ｂ－Ａ Ｂ ×100 　 Ａ：震災の発生後最近３か月間の売上高等 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　 Ｂ：Ａの期間に対応する前年３か月間の売上高等 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 （注）本様式は、東日本大震災の発生後３か月間の実績が集計済みである場合に使用する。 （留意事項） 　①　本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。 　②　市町村長又は特別区長等から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、震災復興緊急保証の申込みを行うことが必要です。 年　　　月　　　日 申請のとおり、相違ないことを認定します。 (注)本認定書の有効期間：平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで 　　　　　　　　　　　　　　　　　認定者名　　魚津市長　　　　　　　　　　　　印 様式第１（ロ）　（特定被災区域に事業所を有する事業者＜３か月見込＞用） 東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律第１２８条第１項第１号の規定による認定申請書（（１）ロ関係） 平成　　年　　月　　日 魚津市長　　澤　﨑　義　敬　あて 　 申請者 　 住　所　　　　　　　　　　　　 　　 　 　氏　名　　　　　　　　　　　　　 印 　私は、東日本大震災に起因して、下記のとおり、経営の安定に支障が生じておりますので、東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律第１２８条第１項第１号の規定に基づき認定されるようお願いします。 記 １　特定被災区域内での事業開始年月日 年　　月　　日 ２ 売上高等 　 （イ）最近１か月間の売上高等 減少率　　　　％（実績） Ｂ－Ａ Ｂ ×100 　 Ａ：震災の発生後最近１か月間の売上高等 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　 Ｂ：Ａの期間に対応する前年１か月間の売上高等 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 （ロ）（イ）の期間を含めた今後３か月間の売上高等の実績見込み 減少率 ％（実績見込み） （Ｂ＋Ｄ）－（Ａ＋Ｃ） Ｂ＋Ｄ ×100 　Ｃ：Ａの期間後２か月間の見込み売上高等