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申請書 高周波利用設備 注1 の添付書類 　５装置分 注2 届　書 ※整理 　番号 １ 工 事 設 計 （装置の別） 1 使用周波数 2 発振方式 3 占有周波数 帯幅又は周 波数変動幅 4 高周波出力 5 負荷と電極 　の結合方式 6 装置内電源 ろ波器 第１～ 　　第５ 別紙の通り 別紙の通り 別紙の通り 別紙の通り 別紙の通り 別紙の通り （装置の別） 7 しゃへい部分 8 機器の製造者名 9 機器の型式又は名称 10 　機器の製造番号 第１～ 　　第５ 別紙の通り 別紙の通り 別紙の通り 別紙の通り 11 高周波そ　く流線輪 12 　電源ろ波器 13 しゃへい室等 14 　その他の工事設計 15 　添付図面 □有 □無 無 アしゃへい室　　□有■無 材料 構造 イ設備を設置する建物の構造 　鉄筋コンクリート造 　 ○階 電波法第100条第5項に おいて準用する同法第 28条?第30条及び第38条 に規定する条件に合致している。 □ア　線路系統図 □イ　装置の系統図 ■ウ　装置の外観を示す 図又は写真 ２　設置場所付近の図面 ■　設置場所付近の建造物等の状況を示す図 ３　参考事項 ふりがな ６　設備の種別 医療用設備 ４　氏名又は名称 　医療機関等の名称 申請者名 ふりがな ５　住　　　　所 　医療機関等の住所 申請者住所 郵便番号　　　－ 電話番号　　　－　　　－ ７　設置の目的 　手術室 内視鏡室 にて患者治療行為等のため ８ 設置場所 設置場所の住所?名称 ○○大学第○病院等 ９　高周波電流を 通ずる線路 1 種　　　別 2 区　　　間 10　許可の番号 11　許可の年月日 増設変更の場合記入 同左 ※　備　　　　考 高周波利用設備添付書類　別紙（許可番号　関高第○○○○○号　許可年月日　平成○○年○月○日　医療用設備） 装置の別 1 使用周波数 2 発信方式 3 周波数帯幅又は周波数変動幅 4 高周波出力 5 負荷と電極の結合方式 6 装置内電源ろ波器 7 しゃへい部分 8 機器の製造者名 9 機器の型式又は名称 10 機器の製造番号 12 電源ろ波器 ７ 設置の目的 備考 第１ 330KHz 自励発振 ±10KHz 200W 誘電結合 無 高周波発生部 電極部以外全部 ドイツ エルベ社 ICC200 D-2298 無 患者治療の為 当該申請対象分 新設 第２ 330KHz 自励発振 ±10KHz 200W 誘電結合 無 同上 同上 ICC200 D-2299 無 同上 同上 第３ 330KHz 自励発振 ±10KHz 300W 誘電結合 無 同上 同上 ICC350 F-2005 無 同上 同上 第４ 330KHZ 自励発振 ±10KHz 300W 誘電結合 無 同上 同上 ICC350 F-2006 無 同上 同上 第５ 350KHz 自励発振 ±10KHz 300W 誘電結合 無 同上 同上 VIO300D無 同上 同上 第６ 350KHz 自励発振 ±10KHz 200W 誘電結合 無 同上 同上 VIO200D無 同上 同上 申請書 高周波利用設備 注1 の添付書類 　　　装置分 注2 届　書 ※整理 　番号 １ 工 事 設 計 （装置の別） 1 使用周波数 2 発振方式 3 占有周波数 帯幅又は周 波数変動幅 4 高周波出力 5 負荷と電極 　の結合方式 6 装置内電源 ろ波器 （装置の別） 7 しゃへい部分 8 機器の製造者名 9 機器の型式又は名称 10 　機器の製造番号 11 高周波そ　く流線輪 12 　電源ろ波器 13 しゃへい室等 14 　その他の工事設計 15 　添付図面 □有 □無 アしゃへい室　　□有□無 材料 構造 イ設備を設置する建物の構造 □ア　線路系統図 □イ　装置の系統図 □ウ　装置の外観を示す 図又は写真 ２　設置場所付近の図面 □　設置場所付近の建造物等の状況を示す図 ３　参考事項 ふりがな ６　設備の種別 ４　氏名又は名称 ふりがな ５　住　　　　所 郵便番号　　　－ 電話番号　　　－　　　－ ７　設置の目的 ８ 設置場所 ９　高周波電流を 通ずる線路 1 種　　　別 2 区　　　間 10　許可の番号 11　許可の年月日 ※　備　　　　考 高周波利用設備添付書類記入例.doc 記入例 複数台複数機種の場合の記入例 新規の場合は許可番号等は無し