認証基準案（認証申請書）様式x.docVIP

日本バイオプラスチック協会 　　殿 ①会社名 ②代表者 ? ③担当者 〒 住　所 所　属 氏　名 ④電話番号 FAX番号 E-MAIL シンボルマークの（新規?更新?修正）使用申請書（正?副） 標題の件につき、資料を添付して下記の通り申請しますので、使用許可書の発行をお願い致します。 1.????????の名称 （認証整理番号） 2.製品を構成する原料 （全ての原材料名（物質名）を記入しなければならない） （分類Ａの場合、必要に応じて 提供者の開示を要求することがある） 主たる生分解性プラスチック（使用量が最大のもの）については、備考欄に○印を記入すること。 原料名 含有量（重量％） ＰＬ No. 備考 注意：原料名はＰＬ記載の物質名またはＰＬ名を記入し、ＰＬ No.を必ず記入のこと。全ての材料成分がＰＬに 記載されていなければならない。ＰＬ記載申請中の原料はその旨備考欄に記入のこと。 有効な精度を有する分析方法による測定値または合理的な推定値を記入する。分析報告書または推定値根拠を示す資料を添付する。 元素名 含有値（ppm） 元素名 含有値 ppm 元素名 含有値 ppm Cd Hg Zn Pb Cu Mo Cr Se F As Ni 4.成形（加工）条件等 製品を成形（加工）する方法等について特記事項があれば記入する。 5.主な用途 あてはまるものを〇で囲む。 文具　　　包装資材　　　土木建設資材　　　用具　　　農園芸資材 容器　　　日用品　　　その他（ ） 6.シンボルマークの 使用方法 7.コンポスト化可能表示 表示の場合は証明資料添付。 　表示する 表示しない 注： ? 正?副各１通、計２通作成　 ? 副は申請者の①～④を記入しない。 ※本製品が、識別表示委員会マーク管理部会において、グリーンプラ識別表示機能維持のための製品管理 対象となった場合に限り、マーク管理部会内で上記様式Ｘ記載内容が公開される場合がある。 様式Ｘ－１ 年 月 日