近郊緑地保全区域内行為(変更)届出書.docVIP

近郊緑地保全区域内行為 変更 届出書 年　　月　　日 和歌山県知事　　　　様 届出人　住　所 氏　名 電話 法人にあっては主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名 近畿圏の保全区域の整備に関する法律第8条第1項の規定により、下記のとおり行為 行為の変更 の届出をします。 1　行為地 2　行為の期間 着手予定　　　　年 月 日 完了予定　　　　年 月 日 3　行為地の地目 ア 　 田 m2 　 イ 　 畑 m2 　 ウ 　宅地 m2 　 エ 　山林 m2 　 オ 　原野 m2 カ 　池沼 m2 　 キ 　その他 4　行為の種類 行　　　為　　　の　　　内　　　容 1 　建築物の新築、改築又は増築 行為の種類 ア 　新築　 イ 　改築　 ウ 　増築 屋根 ア 　瓦葺 イ 　スレート葺 ウ 　鉄板葺 エ 　その他 敷地面積 m2 構造 ア 　木造 イ 　鉄筋コンクリート ウ 　鉄骨造り エ 　その他 建築面積 m2 延べ床面積 m2 高 さ 階 地上 m 用途 外壁 イ 板張　 ロ モルタル塗り　 ハ シックイ塗 ニ その他 2 　建築物以外の工作物の新築、改築又は増築 行為の種類 ア 　新築　 イ 　改築　 ウ 　増築 構造 ア 　木造 イ 　鉄筋コンクリート ウ 　鉄骨造り エ 　その他 工作物の種類 規模 高さ m 敷地面積 m2 その他 用途 3 　土地の形質の変更、水面の埋立又は干拓 行為の種類 ア 　宅地の造成　 イ 　土地の開墾　 ウ 　土石の採取　 エ 　鉱物の採掘 オ 　水面の埋立又は干拓　 カ 　その他 行為の目的 規模 行為の面積 跡地の処理方法 行為によって生じる法高 切土部分 m 盛土部分 m 採取土石鉱物の種類 その他 4 　木竹の伐採 森林の場合 その他の場合 独立木 行為の目的 行為の目的 木竹の種類 木竹の伐採 樹高及び樹齢 約 m 約 年 樹高及び樹齢 約 m 約 年 伐採面積 1.5mの高さにおける幹の周囲 m 伐採方法 ア 　皆伐　 イ 　択伐 跡地の処理方法 宅地造成等規制法、自然公園法、森林法、都市計画法等その他法令の規定による許可、認可、届出等の申請の有無 法　第 条 法第　　　条　　　　項 許可、認可、届出の申請有無 有 無 注意 1　附近見取図及び位置図を添付すること。 2　施設の規模及び構造を明らかにした縮尺3,000分の1以上の平面図、立面図、断面図及び構造図を添付すること。 3　行為の種類が2以上あるときは、それぞれ○印をつけること。 別記様式