連携大学院方式による学生研究生受入期間短縮願.docVIP

平成27年度特別研究生審査?受入申込書 平成　　年　　月　　日 独立行政法人日本原子力研究開発機構 原子力人材育成センター　村上　博幸　殿 派遣元 大学大学院 研究科長 （氏名） （職印） 指導教授等 大学大学院 研究科（職名） （氏名） ?（住所） （電話） （E-mail） 下記のとおり学生を特別研究生に推薦しますので、受入審査をお願いいたします。また、採択通知をもって、平成27年度特別研究生受入契約条項について契約が成立することを認め、本契約により貴機構へ当該学生を派遣いたしますので、受入れをお願いいたします。なお、上記の学生の健康状態は良好であり、派遣上の問題はありません。 記 希望受入期間 平成　　年　　　月　　　日　～　平成　　　年　　　月　　　日 学　　生 （平成27年4月1日以降） 大学大学院 研究科 専攻　□入学予定者 （□博士前期 □博士後期 □一貫制博士 □修士）課程／ □研究生 （年次）　　年　　回生?（氏名） ? 私は平成27年度特別研究生受入契約条項を承諾の上申し込みます。 審査希望 研究テーマ テーマ№ テーマ名： 派遣元の 推薦理由 （人柄?能力等を含め御推薦ください） 連携大学院方式 継続：希望する　希望しない／新規：希望する　希望しない 大学への 事務連絡先 住　所 〒　　－ 部局名 TEL FAX E-mail 既に学生研究生として原子力機構に受け入れられている方のみ。 様式1