道路工事施工承認申請書.docVIP

道路工事施工承認申請書 平成　　年　　月　　日 　　皆　野　町　長　様 申請者　　郵便番号 － 住　　所 氏　　名 電話番号　（　　　　）　　－ 担当者名 電話番号　（　　　　）　　－ 　道路法第24条の規定に基づき、下記のとおり道路工事の施工を承認くださるよう申請します。 施工目的 施工場所 路線名 町道 号線 歩道?車道?その他（　　　　） 場　所 皆野町大字 字 番地　　先 工事概要 工　事　種　別 施　工　数　量 工事期間 平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで　　日間 施工方法 直営　請負 施工業者　住　　所 氏　　名 電話番号 担当者名 添付書類 位置図?案内図?現況図?計画図?構造図?交通規制図?工事仕様書?公図の写し求積表?現場写真?誓約書?同意書?境界標及び基準点の座標簿 その他（ ） 備　　考 記載要領 １　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務書の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。 ２　「工事概要」の欄には、「工事種別」として歩道切下げ、植樹帯移設等の工事の内容を、「施工数量」として延長、面積等の施工規模を記入すること。 ３　「場所」の欄には、地番まで記載すること。「車道?歩道?その他」については、該当するものを○で囲むこと。 ４　「工事の期間」の欄には、工事実施から完了までの期間を記載すること。仮移設等を含む場合は復旧までの期間を含めて記載すること。 ５　「施工方法」欄の施工業者については、未定の場合にはその旨を記載すること。またその時には工事着手までに報告すること。 ６　「添付書類」の欄には、添付した書類に○を付し、その他必要な書類を添付した場合には、その書類名を（　　）内に記載すること。 　　位置図は、５０，０００分の１程度の平面図を、現況図?計画図はそれぞれ現況及び完成後の平面図（１，０００分の１程度）及び縦横断面図を指し、誓約書とは、施工後に施工箇所を道路管理者に引き継ぐ旨を約した書面を指し、同意書とは、水路管理者、隣地所有者等の関係者の同意を証する書面を指す。 ７　その他必要な事項については、「備考」欄に記載する。 　　（例）概算工事費、道路の現況、道路区域の変更の有無 工　 事　 着　 工　 届 平成　　 年　 　月　　 日 　皆 野 町 長　様 住 所 〒 － 氏 名 印 　平成　　　年　　　月　　　日付け指令第　　　　号をもって承認のあった、道路法第２４条に関する工事を下記のとおり着工しますので届け出ます。 記 工事着工日 平成　　　　年　　　　月　　　　日 工事場所 路線名　　町道 号線 皆野町大字 字 番地先 施工業者 住　所 氏　名 電話 現場責任者 住　所 氏　名 電話 ※添付書類 ?案内図 ?工事着工前の写真（完了届に添付するものと同位置同アングルとする。） 工　 事　 完　 了　 届 平成　　 年　 　月　　 日 　皆 野 町 長　様 住 所 〒 － 氏 名 印 　平成　　　年　　　月　　　日付け指令第　　　　号をもって承認のあった、道路法第２４条に関する工事を下記のとおり完了しましたので届け出ます。 記 工事完了日 平成　　　　年　　　　月　　　　日 工事場所 路線名　　町道 号線 皆野町大字 字 番地先 施工業者 住　所 氏　名 電話 現場責任者 住　所 氏　名 電話 ※添付書類 ?案内図 ?各工程及び工事完了後の写真（着工届に添付したものと同位置同アングルとする。また、工事完了後、外部から明視できない構造物は寸法等を確認できるようにする。）