友善店家之認證、聯盟建構之執行（認證、聯盟組織的相.docVIP

臺北市松山區友善店家「主題標語、標誌」設計徵選活動報名表 作者姓名 性別 編號 【A- 】 請勿填 身份證字號 出生年月日 民國 年 月 日 服務機關 或就讀學校 職 稱 聯絡電話 住宅： 辦公室： 行動： 聯絡住址 E-AMIL 臺北市松山區友善店家「主題標語、標誌」設計徵選活動報名表 編號：【A- 】 請勿填 主題標語 Slogan （20字以內）請依格子由左至右填寫 設計理念及涵義說明：（150字以內） 備註 本表格格式請以電腦打字詳細填寫，並以本表及附件二授權書一併送件 臺北市松山區友善店家「主題標語、標誌」設計徵選活動報名表 編號：【A- 】 請勿填 標誌 Logo 名片應用設計 此處請放置標誌圖形 此處請放置名片圖形 請將標誌、字體等要素 組合應用於名片上 標誌設計理念及涵義說明：（150字以內） 備註 本表格格式請以電腦打字詳細填寫，並以本表及附件二授權書一併送件 臺北市松山區友善店家「主題標語、標誌」設計徵選活動送件作品授權同意書 作者姓名 性別 編號 【A- 請勿填 】 身份證字號 出生年月日 民國 年 月 日 服務機關 或就讀學校 職 稱 聯絡電話 住宅： 辦公室： 行動： 聯絡住址 E-AMIL 個人資料蒐集聲明 1.蒐集機關名稱：臺北市松山區公所 2.蒐集目的：提供競賽徵稿使用 3.個人資料將會於取得資訊後二年內予以刪除銷毀。 4.本單位依循個人資料保護法及相關規範要求，提供當事人針對其個人資料行使以下權利： 1 查詢或請求閱覽。 2 請求製給複製本。 3 請求補充或更正。 4 請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除；若執行上述權利時，將可能導致影響當事人相關權益。本單位未經您同意的情形下，不會將您的個人資料揭露於與本次活動無關之第三人或非上述目的以外之用途。 5.台端不提供個人資料所致權益之影響：台端得自由選擇是否提供相關個人資料，為台端若拒絕提供相關個人資料，本單位校將無法提供台端臺北市松山區友善店家「主題標語、標誌」設計徵選活動報名之申請。 6.我已閱讀及同意上述內容並簽署本授權同意書。 授　權　書 一、茲同意遵守『臺北市松山區友善店家「主題標語、標誌」設計徵選活動』之各項規定。保證本人提供之作品確係本人之設計創作及資料表內容正確無誤，如有違反或失誤，願負一切法律責任，並尊重評選結果，絕無異議。 二、作品若獲錄取，同意得獎作品其著作權歸臺北市松山區公所所有，並放棄行使著作人格權。得獎作品主辦單位除保有刪除、修飾、重組權外，並擁有使用該作品之影像及發表之權利，包括研究、攝影、複製、授權開發相關產品、出版、宣傳、推廣等權利，並有規劃置放地點之權。 本人簽名： （蓋章） 中 華 民 國 年 月 日 說明：本授權同意書連同參賽作品、報名表一併送件。 【附件一】 【附件二】