常见脑损伤诊断治疗座讲解.ppt

杜晓光 常见脑损伤的诊断与治疗 概述 原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤、主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。原发性脑损伤如果有症状或体征，是在受伤当时立即出现，并且不再继续加重。 继发性脑损伤 ：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。脑水肿继发于脑挫裂伤，颅内血肿因颅骨、硬脑膜或脑的出血而形成。与原发性脑损伤可相伴发生，也可单独发生；继发性脑损伤因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害。 概述 同样的症状或体征，如果不是在受伤当时出现，而是在伤后过一段时间(长短依病变性质和发展速度而定)出现，且有进行性加重趋势；或受伤当时已出现的症状或体征，在伤后呈进行性加重趋势，皆属于继发性脑损伤所致。 临床意义：前者无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重；后者，尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。 原发性脑损伤 脑震荡 1.头部外伤史：排除TIA发作。 2.主要症状：受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转。 脑震荡 3.查体：神经系统检查无阳性体征。 4.辅助检查： CT检查颅内无异常发现。脑脊液检查无红细胞。如果CSF有红细胞，可诊断为tSAH。 脑挫裂伤 概念：脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破坏，伴有外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)。两者常同时并存，临床上又不易区别，故常合称为脑挫裂伤。 脑挫裂伤 临床意义：脑挫裂伤的继发性改变脑水肿和血肿形成具有更为重要的临床意义。前者通常属于血管源性水肿，可于伤后早期发生，一般3—7天内发展到高峰，在此期间易发生颅内压增高甚至脑疝。伤情较轻者，脑水肿可逐渐消退，伤灶日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫的原因之一。如蛛网膜与软脑膜粘连，影响脑脊液吸收，可形成外伤性脑积水。广泛的脑挫裂伤可在数周以后形成外伤性脑萎缩。 脑挫裂伤－临床表现 1．意识障碍 受伤当时立即出现。意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关，绝大多数在半小时以上，重症者可长期持续昏迷。少数范围局限的脑挫裂伤，如果不存在惯性力所致的弥散性脑损伤，可不出现早期意识障碍。 2．局灶症状与体征 受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐或偏瘫，语言中枢损伤出现失语等。发生于“哑区”的损伤，则无局灶症状或体征出现。 脑挫裂伤－临床表现 3．头痛与恶心呕吐 可能与颅内压增高、植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等有关，后者尚可有脑膜刺激征、脑脊液检查有红血球等表现。 4．颅内压增高与脑疝 为继发脑水肿或颅内血肿所致，使早期的意识障碍或瘫痪程度有所加重，或意识好转、清醒后又变为模糊，同时有血压升高、心率减慢、瞳孔不等大以及锥体束征等表现。 脑挫裂伤 辅助检查：颅脑CT：不仅可了解脑挫裂伤的具体部位、范围(伤处表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶影)及周围脑水肿的程度(低密度影范围)，还可了解脑室受压及中线结构移位等情况。 脑挫裂伤 继发性脑损伤 概述 颅内血肿是颅脑损伤中最多见而且最危险的继发病变，每因诊断处理不及时而威胁病人生命。其发生率约占闭合性颅脑损伤的10%，但在重型头外伤中几乎有半数病人并发颅内血肿。 分类：1.按伤后至血肿症状出现的早迟可分为:（1）急性血肿(3天内);（2）亚急性血肿(4一21天);（3）慢性血肿(22天以上)；（4）另有迟发性血肿，系属伤后首次CT检查阴性，而后在复查CT时又发现血肿者。 概述 2.根据血肿所在解剖部位不同又可分为;（1）硬膜外血肿;（2）硬膜下血肿;（3）脑内血肿；（4）特殊部位血肿，如脑室内血肿。 危害： 颅内血肿的主要危害，是压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝，危及病人生命。 硬膜外血肿 硬膜外血肿 硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中绝大部分属急性血肿(86.2%)，次为亚急性(10.3%)，慢性较少(3.5%)。有学者又将伤后3—24小时内即出现脑疝的颅内血肿，称为特急型血肿。 硬膜外血肿 伤因： 典型的急性硬脑膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人，以额颞部和顶颞部最多，这与颞部（翼点