常见脑血管病的诊断和治疗3讲解.ppt

常见脑血管病的诊断和治疗北京朝阳医院神经内科许兰萍 短暂性脑缺血发作（TIA）的诊治建议 短暂性脑缺血发作 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍 临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状和体征 结构性（CT、MRI）检查无责任病灶 需重视TIA的诊治 TIA发生卒中的机率明显高于一般人群 一次TIA后1个月内发生卒中约4%～8% 1年内约12%～13%，较一般人群高13～16倍 5年内则达24%～29% ，高达7倍之多 TIA的发病机制 1.微栓子学说； 2.在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血 压的波动可使原来靠侧支循环 维持的脑区发生一过性缺血； 3.血液黏度增高等血液成分改变； 4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。 TIA的诊断 临床特点 年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性 TIA的临床特征 发病突然； 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； 持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内， 最长不超过24小时； 恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； 多有反复发作的病史。 TIA的症状 是多种多样的，取决于受累血管的分布 TIA的临床症状 颈内动脉系统的TIA 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状 视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变 椎-基底动脉系统的TIA 常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失 可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起 较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状 TIA辅助检查 临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序 和固定的辅助诊断检查项目，常需个体化 头颅CT和MRI CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变 MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查 超声检查 脑血管造影 其他 TIA的鉴别诊断 鉴别诊断 局限性癫痫、 复杂性偏头痛、 眩晕、晕厥、 低血糖以及低血压等 治 疗 TIA是卒中的高危因素 需对其积极进行治疗 整个治疗应尽可能个体化 TIA的主要治疗措施 控制危险因素 药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤 外科治疗 抗血小板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物 治疗建议 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～150mg/d 有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d 如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规 频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物 抗 凝 药 物 现状 目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为 TIA的常规治疗 但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗 治疗建议 抗凝治疗不作为常规治疗 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝 治疗（感染性心内膜炎除外） TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考 虑选用抗凝治疗 降纤药物的治疗建议 TIA患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗 CEA和PTA治疗 CEA 反复发作性（在4个月内）的大脑半球或视网膜短暂 性缺血发作（TIA），或轻度无残疾的完全性卒中， 病变同侧颈动脉狭窄程度＞70%者 双侧颈动脉狭窄者：（1）有症状的一侧先手术； （2）症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术。 PTA 颈动脉狭窄 70％，有相应的神经系统症状；或少数 颈动脉狭窄＜70%，但出现明显的相关神经系统症 状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。 椎动脉系统TIA，应慎重选择适应证。 脑梗死的诊治建议 脑 梗 死 指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 血管壁病变 血液成分 血液动力学改变 诊治重点 在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗 在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要 临 床 特 点 多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。 部分可有头