2013-1月份病历质控检查简报.docVIP

皋 兰 县 人 民 医 院 简 报 第2期 皋兰县人民医院办公室 2013年3月1日 2013年1月归档病历院级质控抽查结果通报 2月4日医院组织医务科、质控科、护理部和院感科，对2013年1月归档病历进行了质量检查，随机抽取每个临床科室归档病历15份（中医科10份），共130份病历，现将检查结果通报如下： 一．病历质量检查结果：甲级病历126份，占病历总数的96%，乙级病历4份，占病历总数的4%，无丙级病历。 1．整体检查结果如下： 科别 病历数 甲级 甲级百分率 乙级 乙级百分率 丙级 内一科 15 15 100% 0 内二科 15 15 100% 0 内三科 15 14 94% 1 6% 0 外一科 15 15 100% 0 外二科 15 14 94% 1 6% 0 骨科 15 15 100% 0 妇产科 15 14 94% 1 6% 0 儿科 15 15 100% 0 中医科 10 9 90% 1 10% 0 2．病历质量方面检查结果如下： 科室 住院号 姓名 性别 年龄 缺陷内容 责任医生 内三科 54470 郭玉芳 女 43岁 异常化验单红笔未标出。 韩爱华 外一 55378 魏周开 男 38岁 异常化验单红笔未标出。 苏京昌 妇科 54423 魏万玲 女 43岁 首页背面未打印 祁万霞 54483 郭萍 女 27岁 异常化验单红笔未标出。 王俊梅 儿科 54861 施冰同 男 8岁 异常化验单红笔未标出及分析 魏惠萍 54936 魏新 男 7岁 首页空白处未打/线 吴翠莲 55135 魏文均 女 8月 入院病历无最后诊断。 张恒东 中医 54816 魏占邦 男 56岁 中医诊断与西医诊断不符。 张新桂 外二科 55107 魏文凯 男 18岁 归档病历无化验单。 李兴河 3．医疗核心制度落实和医疗安全方面检查结果如下： 科室 住院号 姓名 存在问题 责任 医生 外二科 55070 王 洋 1.心电图异常无内科会诊（手术病人）； 2.麻醉知情同意书无责任医生签名。 李兴河 罗汗琪 54789 陈文明 上级医师未签名。 魏耀明 外一科 55021 魏至堂 1.有骨折无骨科会诊； 2.有眼外伤无眼科会诊。 韩泉孝 内二科 55185 杨玉花 有甲状腺腺瘤无外科会诊 孙金菊 54463 陈世林 上级医师签名不合格 赵贵勇 55147 杨重元 1.有胆囊结石无外科会诊； 2.缺主治医师查房。 辛霞 中医科 54909 赵得福 入院检验异常结果无分析、无处理、无复查。 杨青青 妇产科 54568 郭小荣 临产记录无医生签名，产科告知书存在空项。 杨兰香 4．抗菌药物合理使用方面检查结果如下： 科室 姓名 住院号 主管医生 存在缺陷 外二科 魏文凯 55107 李兴河 使用青霉素医嘱无青霉素皮试 儿科 施冰同 55159 魏惠萍 使用头孢类药物无头孢皮试 中医科 魏占邦 54816 张新桂 使用头孢类药物无头孢皮试 骨科 刘振英 54221 魏周海 使用克林0.8/次 ，2次/日，共18天 巴怀兰 54751 俞树国 术后预防用药：头孢呋辛10天 外一科 杨彩贤 54751 高启乐 体征正常，使用抗生素10天 妇产科 杨晓惠 54536 杨兰香 使用头孢类无皮试医嘱 王克琴 54482 王俊梅 使用头孢类无皮试医嘱 内三科 魏惠芳 54470 韩爱花 体征正常，使用抗生素 5．护理文书质量方面检查结果如下： 科室 住院号 存在缺陷 内一科 54537 呼吸次数标记错误 54852 责任护士、质控护士签名空缺 中医科 55064 质控日期空缺，临时医嘱打印不整齐。 54816 危急重患者记录单打印不规范，进食及排出量记录不规范。 内三科 54800 长期医嘱无出院标记。 外一科 55044 评估单，健康教育表未打印。 55074 长期医嘱术后未画红线。 54021 长期医嘱斜线未画，体温单出院未处理。 妇产科 54483 首页无责任护士签名。 54568 排序、打印不规范。 骨科 54221 排序、打印不规范 54751 长期医嘱术后未画红线 外二科 55789 体温39度无物理降温处理 55292 长期医嘱出院未停。 儿科 54660 质控护士签名空缺 内二科 55138 临时医嘱打印不规范 二．病历质量方面主要存在问题： 1.质控方面： 1．病案首页不规范，内容填写不完整、不整齐，质控员未审阅签名。 2．医师、主任在医嘱、病程记录上级医师查房记录未签名。 3．三级查房记录内