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便 秘 广州中医药大学内科教研室 熊文生 【目的要求】 1.掌握：便秘的病因病机，治疗原则以及常见证型的证治。 2.熟悉：便秘的诊断要点与鉴别要点。 3.了解：便秘的概念及临床特点，历史源流，转归、预后以及护理措施。 病 案 分 析 张某，女性，70岁 患者从2006年开始，大便干结如羊屎，排出 乏力，伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，精神倦 怠，气短乏力，口干不欲多饮，心烦失眠，长 期服用便秘通口服液，能保持3-5天一次大 便，但排出困难。1周前因吃炒花生米后，大 便已7天未解，腹部胀满，曾3次上厕所排便均 未排出，且每次排便时汗出湿衣，头晕不适。 舌质红，苔薄而少，脉细无力。 查体：腹平软，左下腹压痛，可触及条索状包块，肠鸣音减弱，1-2次/分。腹部X线透视检查无气液平面，血分析正常。 请问： 1.该患者中医诊断何病？阐述本病的诊断思路 2.中医辨为什么证型？阐述辨证依据。 3.本病应与哪些疾病鉴别？怎样处方用药？ 【概述】 一、定义 病机：大肠传导功能失常 临床表现： 1.排便周期延长； 2.排便周期不长，但粪质干结，排便艰难； 3.粪质不硬，但便出不畅。 现代医学对便秘的认识 1.排便习惯延迟，每周少于2次； 2.大便坚硬、干燥； 3.排便费力，排便时25%的时间在用力摒便。 【概述】 便秘的危害 1.能引起或加重肛门直肠疾患。 2.引起胃肠神经功能紊乱。 3.引起大肠癌。 4.诱发心肌梗塞 5.诱发脑出血，导致猝死。 6. 晚期肝硬化患者易引起氨中毒。 便秘是常见症状，女性显著高于男性（2-4倍） 其发生率： 我国各地的患病率有很大差异, 大体上在3%～17%之间。 随年龄的增加而增加，60岁以后 可达28－50% 【概述】 二、源流 1.《内经》称为“后不利”、“大便难”，认为便秘与脾、胃、肠有密切的关系，其病机多为脾胃受寒，肠中有热。 2.张仲景《金匮要略》称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”。 认为其病与寒、热、气滞有关。 首次将便秘依寒热而分阴结、阳结二类。 并创制了苦寒泻下的承气汤，温里泻下的大黄附子汤，养阴润下的麻子仁丸，理气通下的厚朴三物汤。 【概述】 二、源流 3.《诸病源候论·大便难候》 强调引起便秘的病因与五脏不调、阴阳虚实寒热有关 4.《景岳全书》 把便秘分为阴结、阳结 有火为阳结，无火为阴结。 5.《石室秘录·大便秘结》 认为便秘主要是 肺燥清肃之气不能下行于大肠 “大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？” 【概述】 三、范围 功能性便秘 肠易激综合征 肠炎恢复期 直肠及肛门疾病 内分泌及代谢疾病 肌力减退 病 案 分 析 张某，女性，70岁 患者从2006年开始，大便干结如羊屎，排出 乏力，伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，精神倦 怠，气短乏力，口干不欲多饮，心烦失眠，长 期服用便秘通口服液，能保持3-5天一次大 便，但排出困难。1周前因吃炒花生米后，大 便已7天未解，腹部胀满，曾3次上厕所排便均 未排出，且每次排便时汗出湿衣，头晕不适。 舌质红，苔薄而少，脉细无力。 【病因病机】 1.肠胃积热 【病因病机】 2.气机郁滞 【病因病机】 3.阴亏血少 4. 气虚阳衰 【病因病机】 4.阴寒凝滞 【病因病机】 小结 病性：热、气、冷、虚 胃肠积热为热秘； 气机郁滞为气秘； 阴寒积滞为冷秘； 气血阴阳不足为虚秘。 病位：大肠 相关的脏腑：肺、脾、肾 基本病机：大肠传导功能失职 【诊断】 1.便秘的临床特征： 次数减少，周期延长； 周期不长，但粪干难排； 粪质不硬，排便无力，便出不畅。 2.伴随症状： 腹胀腹痛、头晕头胀、脘闷嗳气、食欲不振、心烦易怒等。 3.病因： 外感寒热、饮食失调、情志不畅、坐卧少动、年老体虚。 4.理化检查： 胃肠X线钡餐、纤维结肠镜检查。 【鉴别诊断】 辨证论治 【辨证要点】 辨寒热虚实 干燥坚硬,伴有肛门灼热,苔黄厚—积热 素体阳虚,排便艰难,舌胖苔白滑,无肛门灼热—阴寒 粪质不甚干结,排便不畅—气滞 粪质不干,便下无力,或欲便不出,舌淡少苔—气虚 粪便干燥,排出艰难,舌红少津无苔--阴（血）虚 【治疗原则】 原则—“通下”，而非泻下 实则通泻（清热润肠通便，顺气导滞） 虚则润补（益气养血，温通开结） 审证求因，审因论治 治疗便秘的临床要点： 1.轻微的便秘，不需要药物治疗； 2.泻下药要慎用，且中病即止； 3.要养成良好的排便习惯； 4.要重视体育运动； 5.要注意改善饮食结构； 6.中医治疗本病具有明显的优势。 【分证论治】实秘 1.肠胃积热 主症：大便干结，腹