发热待查病历讨论幻灯片.pptVIP

欢迎各位领导及专家莅临我科进行医疗质量督察！ 病 例 讨 论 一.基本资料 1.患者，女性，67岁。 2.因“突发乏力、意识障碍半天伴发热”入院。 3.既往有高血压病史多年，不规律服药，具体不详。否认肝炎、结核等传染病史；否认手术及输血史；否认疫水疫区接触史；否认家族遗传性疾病。 一.基本资料 4.现病史：患者入院前一天晚上洗澡后不久自觉寒颤不适，未测体温，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，未重视，清晨家人发现患者意识差，呼之勉强应答，四肢活动差，急诊入我院，急诊行头颅CT检查提示脑梗塞，拟“脑梗塞，发热待查”收住入院，病程中患者嗜睡，呼吸可勉强睁眼，不能言语，四肢活动差，无大便失禁，无胸痛、胸闷不适，无晕厥，大便正常，小便次数增多，有尿频、尿急不适。 一.基本资料 5.查体： T 40℃ P 118次/分 R 26次/分 BP 130/80mmHg,神清，精神差，急性面容，查体合作，皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳等大，光敏，咽稍充血，扁桃体无肿大，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心率118次/分，律齐，未及明显杂音，腹膨、软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，左肾区叩击痛（+），双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力尚可，病理征未引出。 二.主要检查及治疗 1.入院急诊检查(2013.01.01)： 肾功能：BUN 6.6mmol/L;CRE 78umol/L 电解质：K 3.24mmol/L;Na,CL正常 随机血糖：9.91mmol/L 头颅CT：双侧基底节区多发腔隙性脑梗死。 血培养+药敏等结果未出。 2.入院第一天治疗：“环丙沙星0.2BID”+扩管、营养脑神经等对症处理。 二.主要检查及治疗 1.入院第二天检查(2013.01.02)： 肾功能：BUN 10.9mmol/L↑;CRE 131umol/L ↑ 肝功能：ALB35.3g/L; ALT 115 mmol/L↑; AST176 mmol/L↑ 电解质：K ;Na,CL正常 血常规：WBC 13.3*109/L ↑;N 94.7% ↑; RBC4.7*1012/L;HB 142G/L;PLT71*109/L↓ 2.治疗：加用“头孢替安2.5Bid”及营养支持。 二.主要检查及治疗 1.2013.01.04： 血培养：大肠埃希菌生长； 对“亚胺培南、头孢西丁、阿米卡星、环丙沙星、舒普深、哌拉西林、头孢吡肟”敏感 抗核抗体八项：ANA（+） 血常规：WBC 10.1*109/L ↑;N 93.2% ↑; RBC4.32*1012/L;HB 125G/L;PLT39*109/L↓ 2.治疗：患者一般情况好转，意识清楚，但体温波动较大，结合药敏1月5停“头孢替安”，改用“头孢西丁2.5BID”。 二.主要检查及治疗 1.2013.01.08：腹部彩超示：肝脏多发性囊肿、脂肪肝、胆囊多发结石，胆囊炎 （其中肝脏描述：肝脏实质内扫及多个，最大16*18mm无声区，边界清楚，壁薄光滑，后方回声增强） 2。胸部CT提示（见下图）：两肺下叶炎性改变；心包增厚，主动脉粥样硬化，双侧胸膜增厚 二.主要检查及治疗 二.主要检查及治疗 二.主要检查及治疗 3.上腹部CT平扫提示：肝脏多发低密度灶，考虑转移可能性大，建议增强；胆囊结石；脾大伴点状钙化灶；左肾囊肿可能。 二.主要检查及治疗 4.治疗：患者体温仍波动大，最高体温39.5度，2013.01.08停用“环丙沙星”，加用“美罗培南1.0 Q8h”并予以化痰、保肝等对症处理 二.主要检查及治疗 2013.01.09 尿培养（-） 01.09痰查抗酸杆菌及真菌（-） 01.10伤寒抗体（-） 01.10肺炎支原体抗体及流感病毒抗体（+ ） 01.10肝功能： ALB21.3g/L↓; ALT 49 mmol/L↑;AST 33mmol/L；肾功能：BUN 2.7mmol/L;CRE 54umol/L 。 二.主要检查及治疗 2013.01.11上腹部增强CT（见下图）： 1.肝内多发低密度灶，考虑感染性病变可能性大，建议治疗后复查或MRI检查； 2.胆囊结石； 3.双侧肾前筋膜增厚，腹膜后少许纤维索状渗出，考虑为感染； 4.脾大，其内点状钙化； 5.左肾囊肿； 6.双肺炎症伴心包及胸腔少量积液。 二.主要检查及治疗 动脉早期 门脉期 二.主要检查及治疗 延迟期 延迟晚期 二.主要检查及治疗 治疗：2013.01.11在原有基础上加用“奥硝唑0.5Bid”，并给与“人血白蛋白”支持治疗，2013