対象労働者雇用状況等申立書.docVIP

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対象労働者雇用状況等申立書.doc

支給要件確認申立書 助成金) 事業主記載事項 ※1 確認欄 1 事業所名称:  年 月  日確認 確認者 2 雇用保険適用事業所番号: ○ 事業活動等に係る状況(はい?いいえのどちらかを○で囲んでください)(裏面の「記載にあたっての留意点」の内容を了解した上でご回答下さい。) 3 過去3年間において雇用保険二事業の助成金等について不正受給を行ったことがある。 (はい?いいえ) 4 支給申請日の属する年度の前年度より前のいずれかの保険年度における労働保険料の滞納がある。 (はい?いいえ) 5 過去1年間に、労働関係法令違反により送検処分を受けている。   (はい?いいえ) 6 風俗営業等関係事業主である。 (はい?いいえ) 7① 事業主若しくは事業主団体(以下「事業主等」という。)又は事業主等の役員等が暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号。以下「暴力団対策法」という。)又は暴力団員(暴力団対策法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)である。 (はい?いいえ) ② 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている。   (はい?いいえ) ③ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。 (はい?いいえ) ④ 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしている。 (はい?いいえ) ⑤ 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している。 (はい?いいえ) 8 倒産している (はい?いいえ) 9 雇用保険二事業の助成金等について不正受給を理由に支給決定を取り消された場合、労働局が事業主名等を公表することに同意する。 (はい?いいえ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1から9までの記載事項については、いずれも相違ありません。また、1から9までの事業活動等又はその他の審査に必要な事項についての確認を労働局 安定所 が行う場合には協力します。 平成  年  月  日 労 働 局 長  殿 ( 公共職業安定所長) 事業主    住所 電話番号 又は 名称 代理人    氏名 (記名押印又は署名) 事業主又は  住所 電話番号 社会保険労務士 名称 提出代行者?事 氏名 務代理者の表示 (記名押印又は署名) ※申請者が代理人の場合、上欄に代理人の記名押印等を、下欄に助成金の支給に係る事業主の住所、名称及び氏名の記入(押印不要)を、申請者が社会保険労務士法施行規則第16条第2項に規定する提出代行者又は同則第16条の3に規定する事務代理者の場合、上欄に事業主の記名押印等を、下欄に申請者の記名押印等をしてください。 記載にあたっての留意点 1.この様式は必要事項を記載して、支給申請にあわせて提出してください。 2.「※1 確認欄」は、労働局(安定所)が実地確認等の際に使用しますので記入しないでください。 3.「3」は、 助成金(以下「助成金」という。)の支給申請日から過去3年において、雇用保険二事業の助成金等に係る不正受給を行ったことがあるかどうかについて、該当箇所に「○」を付けてください。 4.「3」及び「9」における「不正受給」とは、偽りその他不正の行為により本来受けることのできない助成金の支給を受け、又は受けようとすることをいいます。 5.「5」は、助成金の支給申請日の前日から起算して過去1年において、労働基準法等の労働関係法令の違反により送検処分を受けているかどうかについて、該当箇所に「○」を付けてください。 6.「6」における「風俗営業関係事業主」とは、次の(1)又は(2)に該当する事業主のことをいいます。 (1)風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第2条第4項に規定する接待飲食等営業(同条第1項第1号又は第2号に該当するものに限る。)、同条第5項に規定する性風俗関連特殊営業(同条第6項第1号、第2号若しくは第3号、第7項第1号、第9項又は第10項に該当するものに限る。)等を行っている事業所において、接待業務、異性の客に接触する役務に係る業務、性的な行為を表す場面若しくは衣服を脱いだ人の姿態を見せる業務又は性的好奇心を満たすための交際?会話を希望する者に対する音声による会話の業務に従事する者を対象労働者として、次のaからhまでのいずれかの助成金の支給を受けようとする事業主等 a 高年齢者雇用安定助成金(高年齢者労働移動支援コース) b 特定求職者雇用開発助成金 c トライアル雇用奨励金 d 障害者雇用促進助成金(

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