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新竹縣疑似情緒行為障礙學生 觀察輔導記錄本 (學校名稱： 國小 (學生姓名： (個案輔導教師： 　　　　　　　　　　　　　學生情緒行為表現觀察輔導記錄表 ◎ 情境：學校 第一次觀察輔導記錄 第1頁 填表日期：____年___月____日 學 校： 班 級： 學生姓名： 填 表 人 姓名： 與個案關係：□特教班教師□父母□普通班導師□其他： 對個案瞭解程度： □瞭解 □尚瞭解 項目 行為表現描述 處理方式 持續輔導時間 輔導成效 情 緒 行 為 □用哭鬧行為來表達 □用大發脾氣來表達 □憤怒強度很激烈 □憤怒時間持續很久 □爆發性的憤怒 □一點小事便很容易憤怒 □一旦發脾氣就無法平靜下來 □其他:（請說明） □未滿一個月 □一至六個月 □六個月以上 □更為嚴重 □未有明顯改善 □有明顯改善 攻 擊 ／ 暴 力 行 為 □身體的攻擊 □語言的攻擊 □對動物施加殘酷的暴力行為 □使用武器傷害別人 □以暴力行為來解決事情 □蓄意破壞物品 □不法行為 □自傷行為 □企圖自殺 □其他:（請說明） □未滿一個月 □一至六個月□六個月以上 □更為嚴重 □未有明顯改善 □有明顯改善 干 擾 / 反 抗 行 為 □公然反抗或不聽從指示或規定 □和大人吵嘴 □故意擾亂觸怒他人 □經常與人打架或爭吵 □把自己的過錯歸咎於別人 □經常顯現暴躁易怒 □顯示敵意、向權威挑戰的態度 □憎恨他人或心存報復 □出現令人厭惡的言語或手勢 □極度的激烈行為反應 □充耳不聞、消極抵制 □其他：（請說明） □未滿一個月 □一至六個月 □六個月以上 □更為嚴重 □未有明顯改善 □有明顯改善 憂 鬱 、 躁 症 行 為 □憂鬱、躁症或躁鬱的情緒 □對日常生活事物失去興趣 □食慾異常地增加或減少 □失眠或是睡眠過多 □精力不足、疲憊不堪 □精力過度旺盛、煩躁不安 □出現反常的行為 □缺乏自尊自信 □精神恍惚、不能做決定 □覺得自己一無事處、毫無希望 □動作反應過度激烈或遲鈍 □湧現自殺或死亡的念頭 □出現幻覺或妄想的行為 □過度追求完美，無法接受失敗挫折 □其他:（請說明） □未滿一個月 □一至六個月 □六個月以上 □更為嚴重 □未有明顯改善 □有明顯改善 ◎ 情境：學校 第一次觀察輔導記錄 第2頁 填表日期：____年___月____日 項目 行為表現描述 處理方式 持續輔導時間 輔導成效 注 意 力 缺 陷 / 過 動 行 為 □坐立不安、手足無措、扭動身體 □在教室或需要靜坐的地方，會時常離開座位、到處 走動 □經常跑來跑去、爬上爬下 □無法安靜地玩遊戲、或從事休閒活動 □對工作、功課或遊戲無法保持注意，容易被打斷， 或轉移注意力 □別人對他說話時，看似無法聽懂 □對事務的細微末節掉以輕心，經常出現無心的錯誤 □經常無法完成指定的功課或工作 □經常無法將事物或活動連貫起來 □對外界稍有動靜就會轉移注意力 □經常丟掉日常必需的東西 □經常忘記日常的事物 □口無遮攔，話閘子打開講個沒完 □沒有辦法等待或問題還沒聽清楚就 搶先發言回答 □其他:（請說明） □未滿一個月 □一至六個月 □六個月以上 □更為嚴重 □未有明顯改善 □有明顯改善 焦 慮 / 恐 懼 行 為 □嚴重懼怕特定對象或情境 □嚴重懼怕社交 □有嚴重分離焦慮徵候 □廣泛性焦慮徵候 □有嚴重的強迫行為/思想徵候 □其他：  學生情緒行為表現觀察輔導記錄表 ◎ 情境：學校 第二次觀察輔導記錄 第1頁 填表日期：____年___月____日 學 校： 班 級： 學生姓名： 填 表 人 姓名： 與個案關係：□特教班教師□父母□普通班導師□其他： 對個案瞭解程度： □瞭解 □尚瞭解 項目 行為表現描述 處理方式 持續輔導時間 輔導成效 情 緒 行 為 □用哭鬧行為來表達 □用大發脾氣來表達 □憤怒強度很激烈 □憤怒時間持續很久 □爆發性的憤怒 □一點小事便很容易憤怒 □一旦發脾氣就無法平靜下來 □其他:（請說明） □未滿一個月 □一至六個月 □六個月以上 □更為嚴重 □未有明顯改善 □有明顯改善 攻 擊 ／ 暴 力 行 為 □身體的攻擊 □語言的攻擊