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中医内科学  积 聚 定 义 积聚是指因正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹，引发腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的病证。 积聚分述有别，积触之有形，固定不移，痛有定处；聚触之无形，聚散无常，痛无定处。 古代文献中亦有癥瘕、痃癖之名，此亦属积聚范畴。 历 史 沿 革 积聚之名，首见于《内经》。 《灵枢· 百病始生》指出积证成因源于寒邪外中与内伤忧怒有关，病机关键在于气机逆乱，凝血蕴裹，津液涩渗，著而不去。 《灵枢· 五变》强调体质因素在发病中的重要作用。 历 史 沿 革 《难经· 五十五难》将积聚的发生与表现进行了扼要的辨别。 朱丹溪对积聚的成因责于痰浊、食积、血瘀三种。 张景岳将积聚的治疗分为攻、消、散、补四法。 尤在泾认识到积聚的成因非为单一因素所为，而是多种因素协同作用的结果。 与西医学相关病证的关系 本篇主要讨论内科的腹腔积聚病，属于妇科的癥瘕及外科的瘿、瘤、瘰疬则不为本篇讨论范围。 西医学诊断的肝脾肿大、腹腔肿瘤、多囊肾、胃肠功能紊乱、不完全肠梗阻、肠扭转、肠套叠等疾病，出现类似积聚的证候时，可参考本病证辨证论治。 病 因 病 机 积聚的发生，乃多种致病因素协同作用的结果，凡外感邪毒，日久不去，或情志抑郁，久而不解，或饮食伤脾，酿生痰浊，以及虚劳、黄疸等病缠绵不愈，均可导致气滞血瘀，而成积聚于腹。 但聚证以气机阻滞为先，积证以瘀血凝结为要。 1、情志抑郁，气滞血瘀 2、饮食内伤，酿生痰浊 3、邪毒稽留，胶结阻滞 4、它病转归，日久成积 诊 断 1．积证：以腹部扪及或大或小、质地或软或硬的包块，或胀或痛为临床特征。 2．聚证：以腹中气聚攻窜胀痛、时作时止，发作时可见腹部气聚胀满，缓解时则气聚胀满消失为临床特征。 3．影像学、内窥镜检查等理化检查有助于该病证的诊断。 鉴 别 诊 断 1．与痞满相鉴别 积聚与痞满均可因七情失和、情志抑郁而致气滞痰阻，且均可出现胀满之症，但痞满以自觉脘腹部痞塞胀满，而外无形证可见，更无包块可及，其病变部位主要在胃；而积聚除胀满外，更有聚证发时有形可视，积证扪之有物可及之特征，其病变部位重在肝脾。 鉴 别 诊 断 2、与鼓胀相鉴别 积聚与鼓胀均有七情抑郁、酒食所伤而致气滞血瘀的相同病机，其病变部位可同在肝脾，皆有胀满、疼痛、包块等临床表现，但鼓胀以肚腹胀大、脉络暴露为临床特征，其病机变化复有水饮内停。因而腹中有无水液停聚是积聚与鼓胀鉴别之关键所在。 积聚 辨 证 论 治 辨 证 要 点 1．明辨积聚之异 积聚虽然合称，然病机、主症皆有不同。 聚证病在气分，多属于腑，病机以气机逆乱为主，可望之有形，但按之无块，聚散无常，痛无定处； 积证则病在血分，多属于脏，病机以痰凝血结为主，望之可无形，但触之必见结块，且固定不移，痛有定处。 辨 证 要 点 2．详察积块部位 积块所在部位不同，每标志所病脏腑的差异。 积块见于胃脘者，多提示病在于胃； 积块见于胁下，多提示病位于肝，或在牌； 积块见于小腹、少腹者，多提示病位于肠或妇科病变。 辨 证 要 点 3．辨积证初、中、末三期 初期正气尚盛，邪气虽实而不甚，表现为积块形小，按之不坚； 中期正气已虚，邪气渐甚，表现为积块增大，按之较硬； 末期正气大伤，邪盛已极，表现为积块明显，按之坚硬。 治 疗 原 则 聚证病在气分，故重在调气，疏肝理气，行气消聚为其常法； 积证病在血分，故重在理血，活血化瘀，散结软坚乃其常规。 治 疗 原 则 积证初期，积块软而不坚，正气尚强，治疗重在攻邪，予以理气活血，通络消积。 积证中期，积块增大，按之觉硬，正气已伤，形体日渐消瘦，宜攻补兼施，予以祛瘀软坚，补益脾胃。 积证末期，积块坚硬作痛，正气大伤，消瘦脱形，则重在培补元气，予以大补气血，配合活血化瘀。 分 证 论 治 聚 证 1、肝 气 郁 滞 主症：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，常随情绪波动而起伏。 兼次症：脘胁之间时或不适。 舌象：舌质淡红，苔薄。 脉象：弦。 1、肝 气 郁 滞 治法：疏肝解郁，行气消聚。 方药：发作时以木香顺气散加减，缓解时以逍遥散化栽。 木香顺气散适用于气机郁滞、寒湿中阻证。方中木香、砂仁、苍术、厚朴、橘皮、甘草行气温中，散寒燥湿；青皮、乌药、香附、桂心疏肝解郁，温经散寒；更配川芎以行血中之气，枳壳宽中以利滞气之下行。 1、肝 气 郁 滞 加减： 若寒邪较甚，应加高良姜、荜拨温中散寒，行气止痛； 若肝郁化火，证见头痛、头晕，面红目赤，口苦而干，烦燥易怒，胁肋胀痛，尿黄便干，舌红苔黄，脉弦数则去乌药、桂心加丹皮、栀子、黄芩、龙胆草、菊花、石决明、夏枯草等药以清肝泻火； 1、肝 气 郁 滞 若肝郁日久，化火伤阴，证见头晕，耳鸣，两目干涩，咽喉干燥，心烦失眠多梦，舌红少津，脉弦细，则可加沙参、麦冬、首乌、杞子、玄参、天