心血管病常见用药误区5课件.pptVIP

心血管病常见用药误区（5）—— 用药剂量不合适、 缺乏动态个体化  中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin 病例分析与点评 （1）老年男性、AMI（广泛前壁），急性心功能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法，首选PCI, 其次静脉溶栓。 （2）在距发病2.5小时急诊PCI将阻塞LAD再通，使更多心肌获救，缩小梗死心肌的面积，有效保护心功能。 时间就是心肌，时间就是生命。 病例分析与点评 （10）在应用硝普钠的同时，不影响同时合用“ABCDE”的冠心病二级预防疗法。 因为口服药物半衰期较长，待2-3天后才能达到血药浓度的稳态水平，此时渐减静脉药物直至停用，恰好形成静脉与口服药物疗效的动态性平稳过渡。 病例分析与点评 （11）动态调药注意个性化。要点： 1）病人的病情、体质、体重、性别、遗传、及对药物代谢的快慢类型。 2）药物的个体化特点， BB差异突出，如美托洛尔每日用量12.5mg-200mg。同一病人不同病期的剂量差别较大。 3）Beta阻滞剂与地尔硫卓合用时，严密观察心率和/或抑制房室传导作用。 4）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。 5）要避免耐药性，调整剂量，如硝普钠、硝酸甘油等。 6）还应考虑药物代谢的时间动力学及其剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。 须知，不论疗效或副作用，量变会引起质变，应科学选调合适的用药剂量。 总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。 谢谢 * * 举例1：用药剂量不合适： ---- 治疗强度与 病情程度不匹配 病例摘要： 患者，男，55岁，阵发性胸痛5年，伴心悸、胸闷。 在中度体力活动及休息时均有发作，每次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓解。 多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。 病例摘要： 平板运动阴性（-）（Bruce3级，正服β-阻滞剂）。高血压8年，吸烟20年。 查体：血压160/90mmHg，HR 92 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。 查血LDL-C 3.5mmol/L，TG 3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。 血ALT40 Iu/L。 外院诊断： 冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。并建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。 用药：阿司匹林50 mg qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2片qd, 消心痛10mg tid，普伐他汀20 mg qn，美托洛尔12.5mg bid。另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。 本院临床初步诊断： 1）冠心病 稳定性心绞痛（合并不典型胸痛） 2）高血压2级 3）血脂异常（混合型） 为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现：RCA中远端70%左右狭窄，未放支架；LAD近段有粥样硬化斑块,狭窄约30-40%。 进行药物调整如下： （1）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，辛伐他汀 20 mg Qn，消心痛15mg tid，厄贝沙坦氢氯噻嗪复方剂150mg qd, 合贝爽90 mg qd，脉乐康（n-3脂肪酸）0.5 tid。 （2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；平板运动试验；测心超、Holter等。 （3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重，多活动。 经3个月后: 每次几分钟的胸痛症状消退, 持续几十分钟的不典型胸痛减轻； 血压130/80mmHg，HR 56 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.5 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 40 Iu/L。 ECG无变化，门诊定期随访。 病例分析与点评： （1）中年男性、稳定性心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药下平板运动阴性（-），但临床诊断上仍考虑冠心病。 所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛，可能为他因或神经性所致。 平板运动准确性约85%，男假阴性 多（约 10% - 20%），女假阳性多。 病例分析与点评： （2）患者顾虑重、典型心绞痛，有冠状动脉造影检查的适应症，并经其评估、结合临床情况和运动试验阴性，暂无必要介入治疗，行“ABCDE” 疗法合适。 （3）厄贝沙坦复方剂，既可显著平稳降压，又可改善心脑肾功能，还可能对冠