CKD患者骨质疏松治疗方法的局限性.doc

CKD患者骨质疏松治疗方法的局限性 CKD患者病理性骨折的风险高于常人，这种骨折风险是相似年龄的肾功能正常人群骨折风险的两倍，至CKD终末期患者骨折风险还要更高， 50岁的透析患者有半数会出现骨质疏松。 近20多年来，有几种新的药物已经在很好地用于治疗骨质疏松症，在一个大样本的随机对照试验和临床实践的调查中，这些药物已经显示可以实质性的降低脊柱、臀部及其他骨骼脆弱性骨折的风险。这些随机对照试验，同时也包括了一些eGFR 60的项目，因为在骨质疏松症和轻中度肾脏病时，有一些重叠，有轻度肾脏病的骨质疏松患者比肾小球滤过率正常的人群更易骨折，因此对于研究结果分析显示，在骨折的相对减低率上二者是相似的。但是，需要明确认识到的是对照研究对象的选择是严格的，那些钙、甲状旁腺及碱性磷酸酶不正常者是被排除的。我们可以把早期CKD患者纳入其中，特别是其肾小球滤过率的降低是因自然老化造成，而且具有正常的研究价值和低骨密度的患者。如果他们没有经过治疗也没有骨折，我们可以用药物来治疗他们的骨质疏松。 对于临床医生来说，其困难在于确定什么时候药物对于CKD终末期患者的疗效和安全性可以被预测。当患者的PTH、钙及碱性磷酸酶异常时，骨骼的异常就变得更加复杂，而且不幸的是，临床资料也很稀少。另外，在治疗骨质疏松时，与骨代谢相关的血管钙化也要考虑。 图1：一个有脊柱骨折及大动脉钙化的CKD患者事例。 图2：FX和腹主动脉的钙化 对于骨密度的报告解读，CKD患者与普通人群也是不同的，CKD患者的低骨量或骨密度减低往往与骨强度的减低有关。然而，高的或正常的骨密度也不意味着骨折风险是正常的。这样，对于透析患者往往难以在骨密度和骨折普遍性之间找到联系。或者说在测量骨皮质时发现骨折风险是上升的，但这种联系的强度也不像绝经后的骨质疏松一样容易预测。这是因为CKD患者的骨质是不正常的（图2：FX和腹主动脉的钙化）。是否骨折决定于骨骼受到的外力（比如坠落或事故）以及骨的强度（骨强度通常决定于骨量及骨质）。 CKD患者通常缺乏肌肉强度，也有内环境平衡紊乱的问题,而这些并不决定于他采取了何种治疗方式。在一个加拿大的研究中，单因素下，肌肉强度相比骨密度与骨折的关系更加密切，避免出现骨折的治疗也应包括内环境平衡和肌肉强度的治疗。 骨密度并不是骨强度的唯一相关因素，但它通常是主要也是重要的因素。当甲状旁腺功能亢进时骨的重吸收（骨破坏）增加，而骨形成却无法与骨破坏保持一致，这样破骨快于成骨，就会造成骨组织的缺失。这样直接导致骨强度的降低。 过度的骨重吸收也会增加骨小梁穿孔的风险，造成骨微观结构的退化。想象一下将船的主梁都锯断，就算没有失去太多金属成分，船也会崩溃。这些骨小梁组织的畸形可以在高分辨性图像如外周CT、MRI中看到变化。一些研究已证实骨小梁排列模式的缺乏与CKD患者的骨折有关。一些缓慢吸收的药物可以防止某些微结构的破坏，这样，治疗过的患者可能比没治疗的患者出现更少骨折，可是骨量却不能恢复。因为目前有效的药物也会降低骨的形成，长期的治疗会致骨质变得更脆弱。 骨密度决定于骨量和骨的矿化。CKD患者的骨骼更缺乏骨矿化，甚至在骨组织学切片上也表现为矿化不足，其骨密度的矿化也低于理想水平。在骨软化（低转运骨病）患者中，这是最显而易见的。另一方面，如果骨矿化密度过高，骨将会崩溃，这个过程像是古生物学家研究的骨化石，它们的确很密集，但并不比活着的动物的骨头更大。当恐龙活着或死亡之时出现骨折会留下一个表面的断裂，而当骨头变成化石再骨折，只会有一个锋利的边缘，出现锋利边缘的骨折可以在骨过度密集的病人身上看到。例如那些骨硬化病或二膦酸盐长期治疗者。当骨的重吸收/形成都严重抑制时，骨矿化密度会增加。 其他与骨骼相关的方面有骨模型中的胶原结构、胶原交联、结晶的大小及分布。一些疾病例如骨生成发育不良会形成不正常的胶原。糖尿病会导致胶原纤维中糖原的增加和强度的降低。血清矿物质水平（钙、磷、镁、碳酸氢盐）可改变结晶的结构。肾脏病患者的胶原结构和结晶也是不正常的。因为CKD患者有如此多的异常，这在普通的骨质疏松症患者中并不常见，治疗也更困难且有效的可能性更低。骨的周转率可从非常高到不可计量的降低。对于骨量则常表现为皮质骨的降低和松质骨的增高。很多对于骨矿化的调整和控制骨矿物代谢的激素都不正常。此外，骨代谢与血管钙化也相关。临床医生必须明确对于骨骼和脉管系统的影响。 在一个随机对照的回顾性研究中（除外使用西那卡塞的高PTH老年患者），在骨折患者中，使用对于所有肾脏病患者的推荐指南，即优化已知的钙、磷酸盐及甲状旁腺的异常尚未被证明可减少骨折风险。雷诺昔芬在动物模型中可增加骨强度，在透析女性的小型研究中可见轻度增加骨密度，这是一个合理的选择但没有足够的证据推荐它。二磷酸盐是普通的骨质疏松患者最普遍使用的药物，但它抑