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七年级1、2、3、4班宁波市入托入学儿童免疫状况登记表
慈溪 县(市)区 爱心 幼托机构(学校) 七年级(1) 班级
序号 姓名 出生日期 现住址 有无接种证 是否补证 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破/白破疫苗 麻疹、麻风或麻腮疫苗 麻腮风疫苗 乙脑
疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑多糖疫苗 甲肝疫苗 是否种全 是否补种全 *水痘疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 白破 1 2 1 2 1 2 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明: 1.有无接种证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。是填“√”,否填“×”;
2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后,是否补办接种证。是填“√”,否填“×”; 3.免疫状况登记结果:入托入学报到查验时有接种记录,在相应疫苗剂次空格内填“√”;补种的,在相应疫苗剂次空格内填写补种日期; 4.是否种全:是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗(不含带*的疫苗)的全程接种,是填“√”,否填“×”;
5.是否补种全:是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者,是否补种所有未种疫苗剂次(不含带*的疫苗)。是填“√”,否填“×”,并在备注上注明未补种全的原因;
6. “*”为自愿自费接种疫苗。
查验人员 登记员 登记日期 单位(盖章) 附件2: 慈溪 县(市)区 爱心 幼托机构(学校) 七年级(2) 班级
序号 姓名 出生日期 现住址 有无接种证 是否补证 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破/白破疫苗 麻疹、麻风或麻腮疫苗 麻腮风疫苗 乙脑
疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑多糖疫苗 甲肝疫苗 是否种全 是否补种全 *水痘疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 白破 1 2 1 2 1 2 备注 1 王中宝 2000-6-10 观海卫镇蒋家桥村 √ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明: 1.有无接种证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。是填“√”,否填“×”;
2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后,是否补办接种证。是填“√”,否填“×”; 3.免疫状况登记结果:入托入学报到查验时有接种记录,在相应疫苗剂次空格内填“√”;补种的,在相应疫苗剂次空格内填写补种日期; 4.是否种全:是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗(不含带*的疫苗)的全程接种,是填“√”,否填“×”;
5.是否补种全:是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者,是否补种所有未种疫苗剂次(不含带*的疫苗)。是填“√”,否填“×”,并在备注上注明未补种全的原因;
6. “*”为自愿自费接种疫苗。
查验人员 登记员 登记日期 单位(盖章) 附件2: 慈溪 县(市)区 爱心 幼托机构(学校) 七年级(3) 班级
序号 姓名 出生日期 现住址 有无接种证 是否补证 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破/白破疫苗 麻疹、麻风或麻腮疫苗 麻腮风疫苗 乙脑
疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑多糖疫苗 甲肝疫苗 是否种全 是否补种全 *水痘疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 白破 1 2 1 2 1 2 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明: 1.有无接种证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。是填“√”,否填“×”;
2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后,是否补办接种证。是填“√”,否填“×”; 3.免疫状况登记结果:入托入学报到查验时有接种记录,在相应疫苗剂次空格内填“√”;补种的,在相应疫苗剂次空格内填写补种日期; 4.是否种全:是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗(不含带*的疫苗)的全程接种,是填“√”,否填“×”;
5.是否补种全:是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者,是否补种所有未种疫苗剂次(不含带*的疫苗)。是填“√”,否填“×”,并在备注上注明未补种全的原因;
6. “*”为自愿自费接种疫苗。
查验人员 登记员 登记日期 单位(盖章) 附件2: 慈溪 县(市)区 爱心 幼托机构(学校) 七年级(4) 班级
序号 姓名 出生日期 现住址 有无接种证 是否补证 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破/白破疫苗 麻疹、麻风或麻腮疫苗 麻腮风疫苗 乙脑
疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑多糖疫苗 甲肝疫苗 是否种全 是否补种全 *水痘疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 白破 1 2 1 2 1 2 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明: 1.有无接种证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。是填“√”,否填“×”;
2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后,是否补办接种证。是填“√”,否填“×”; 3.免疫状况登记结果:入托入学报到查验时有接种记录,在相应疫苗剂次空格内填“√”;补种的,在相应疫苗剂次空
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