七年级1、2、3、4班宁波市入托入学儿童免疫状况登记表.doc

慈溪 县（市）区 爱心 幼托机构（学校） 七年级（1） 班级 序号 姓名 出生日期 现住址 有无接种证 是否补证 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破/白破疫苗 麻疹、麻风或麻腮疫苗 麻腮风疫苗 乙脑 疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑多糖疫苗 甲肝疫苗 是否种全 是否补种全 *水痘疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 白破 1 2 1 2 1 2 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明： 1.有无接种证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。是填“√”，否填“×”； 2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。是填“√”，否填“×”； 3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种的，在相应疫苗剂次空格内填写补种日期； 4.是否种全：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗（不含带*的疫苗）的全程接种，是填“√”，否填“×”； 5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次（不含带*的疫苗）。是填“√”，否填“×”，并在备注上注明未补种全的原因； 6. “*”为自愿自费接种疫苗。 查验人员 登记员 登记日期 单位（盖章） 附件2： 慈溪 县（市）区 爱心 幼托机构（学校） 七年级（2） 班级 序号 姓名 出生日期 现住址 有无接种证 是否补证 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破/白破疫苗 麻疹、麻风或麻腮疫苗 麻腮风疫苗 乙脑 疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑多糖疫苗 甲肝疫苗 是否种全 是否补种全 *水痘疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 白破 1 2 1 2 1 2 备注 1 王中宝 2000-6-10 观海卫镇蒋家桥村 √ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明： 1.有无接种证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。是填“√”，否填“×”； 2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。是填“√”，否填“×”； 3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种的，在相应疫苗剂次空格内填写补种日期； 4.是否种全：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗（不含带*的疫苗）的全程接种，是填“√”，否填“×”； 5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次（不含带*的疫苗）。是填“√”，否填“×”，并在备注上注明未补种全的原因； 6. “*”为自愿自费接种疫苗。 查验人员 登记员 登记日期 单位（盖章） 附件2： 慈溪 县（市）区 爱心 幼托机构（学校） 七年级（3） 班级 序号 姓名 出生日期 现住址 有无接种证 是否补证 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破/白破疫苗 麻疹、麻风或麻腮疫苗 麻腮风疫苗 乙脑 疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑多糖疫苗 甲肝疫苗 是否种全 是否补种全 *水痘疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 白破 1 2 1 2 1 2 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明： 1.有无接种证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。是填“√”，否填“×”； 2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。是填“√”，否填“×”； 3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种的，在相应疫苗剂次空格内填写补种日期； 4.是否种全：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗（不含带*的疫苗）的全程接种，是填“√”，否填“×”； 5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次（不含带*的疫苗）。是填“√”，否填“×”，并在备注上注明未补种全的原因； 6. “*”为自愿自费接种疫苗。 查验人员 登记员 登记日期 单位（盖章） 附件2： 慈溪 县（市）区 爱心 幼托机构（学校） 七年级（4） 班级 序号 姓名 出生日期 现住址 有无接种证 是否补证 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破/白破疫苗 麻疹、麻风或麻腮疫苗 麻腮风疫苗 乙脑 疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑多糖疫苗 甲肝疫苗 是否种全 是否补种全 *水痘疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 白破 1 2 1 2 1 2 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 说明： 1.有无接种证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。是填“√”，否填“×”； 2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。是填“√”，否填“×”； 3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种的，在相应疫苗剂次空