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泉州师范学院学生家庭经济情况调查表 学 院： 年级： 专业： 专业学生数： 姓名 性别 出生年月 政治面貌 民族 学号 手机号码 家庭联系电话 QQ 家庭住址 邮编 家庭联系电话 家庭经济困难原因 □无直接经济来源的孤儿、烈士子女或优抚家庭子女； □单亲或父母年事已高或患病长期卧床，家庭缺乏劳动力，无固定经济来源且亲友无资助能力者； □父母双方（或单亲）身体残疾,完全丧失劳动能力或家庭主要经济支柱者突发重大疾病或意外事故； □来自老少边穷地区，家庭收入以务农为主，兄弟姐妹中有两个以上（含两个）接受非义务教育； □家庭或本人突遭变故（家庭遭遇严重自然灾害,如地震、洪涝、旱灾等，突发重大疾病或意外事故者,如白血病、尿毒症、癌症等），超越家庭经济承受能力的； □父母双方下岗未再就业或父母一方因病丧失劳动能力，家庭无固定经济来源； □家庭为民政部门确定的城市居民最低生活保障对象或被地方政府列为特困户，难以维持基本生活者； □由于其他特殊原因： 造成家庭经济困难而无力支付在校期间必要的学习和生活基本费用的。 家庭主要成员情况 称 呼 姓名 年龄 工作单位 职务 月收入 家庭总人口 人 家庭每月总收入 元 人均月收入 元 备注：家住城镇，在家无业者，工作单位写“无”，职务写“无业”，家住农村，无业务农者，工作单位写家庭住址，职务写“务农