骨科病历书写幻灯片.pptVIP

骨科病历书写中易见的失误 3.专科检查中的失误 （一）检查不全面、不系统 临床上，造成误诊的原因主要有未想到、不认识、未查到，必须提高自身业务素质。 （二）依赖X线片、CT或MRI检查 可借助上述检查来确定骨折或病变部位、范围、形式及性质，但需紧密结合病史和临床检查。 （三）不熟悉典型体征和特殊检查 （四）未掌握病理解剖及病理生理特征 骨科病历书写中易见的失误 4.遗漏骨折的合并伤 （一）不重视合并伤 例如：肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤，不及时处理，会导致截肢的严重后果 （二）检查观察不细致 骨折后肢体所产生的病理变化并不是立即都表现出来，它是一个渐进的、动态发展过程，需密切观察。 （三）解剖基础知识未充分掌握 解剖基础知识是骨科医生的基本功，熟悉解剖使我们对好多骨折的合并伤有更清醒的认识。 骨科病历书写中易见的失误 5.病历记载不真实 例如：未作某种检查随意填写检查数据； 日常病程记录凭想象和推测记录病情发展变化; 6.病历记录不及时—应当在法定时间内记载病历 例如： 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； 病重患者，至少2天记录一次病程记录； 病情稳定的患者，