北京市口腔专业医院感染管理考核评价实施细则2010.6(试行)1.docVIP

北京市口腔专业医院感染管理考核评价实施细则（试行） 本“细则”适用于综合医院口腔科、口腔医院、口腔诊所等开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构 结果评价：总分：300分，210分为不合格。 注：打“●”项目，为调查项目，不计入评价记分 考核评价指标 检查主要内容 提供文档资料 或现场核查 考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分 减 分 理 由 根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度 （20分） 及时完善、修订各项规章制度情况 1、医院感染管理制度 2、消毒隔离工作制度（含手卫生工作要求） 3、消毒与灭菌效果监测制度 4、医疗废物管理制度 5、职业卫生防护制度 6、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理制度 7、抗菌药物合理使用制度 注： 专科口腔医院应至少包括以上7项制度 其他口腔医疗机构（门诊部、诊所等）的相关制度应包括以上内容 综合医疗机构口腔科的相关制度应至少包括以上（1、2、3）内容，其他制度可在院内制度中体现 各项规章制度 规章制度缺少一项相关内容，减4分 内容陈旧，发现1处与新规定不符合，减2分 20 根据《医院感染管理办法》要求和医疗机构功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系 （10分） 口腔专科医院 住院床位数在100张以上的医院应设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门 相关文件及会议记录 不符合规定，不得分 5 医院感染管理委员会主任由院长或主管医疗工作的副院长担任并主持工作 相关文件及会议记录 不符合规定，不得分 5 综合医疗机构口腔科和其他口腔医疗机构 应当有医院感染管理专（兼）职人员 相关工作记录 无医院感染管理专（兼）职人员，不得分，未开展工作，减1分 5 医院感染管理责任人由机构负责人或业务负责人担任并主持工作 相关文件及会议记录 不符合规定，不得分 5 医院感染管理部门和人员职责明确，并有岗位培训 （10分） 口腔专科医院 医院感染管理委员会和医院感染管理部门应有明确职责（符合医院感染管理办法第七、八条） 相关文件 没有岗位职责，不得分；岗位职责落实不到位，酌情减2－5分 5 专职人员接受医院感染管理专业知识学习与更新 继续教育证明 没有接受学习和更新，不得分 5 综合医疗机构口腔科和其他口腔医疗机构 医院感染管理专（兼）职人员应有明确职责（符合医院感染管理办法第八条） 相关文件 没有岗位职责，不得分；岗位职责落实不到位，酌情减2－5分 5 专（兼职）职人员接受医院感染管理专业知识学习与更新 继续教育证明 没有接受学习和更新，不得分 5 医疗机构的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求 （60分） 布局合理，诊疗区、清洗消毒区、候诊区、生活区、医疗废物贮存区应合理划分 现场核查 分区不合理酌情减6-15分 15 诊疗区域环境整洁 通风良好，如通风条件不佳应使用空气净化消毒设施 诊疗室、消毒室的地面、墙面、天花板应光滑易清洁 现场核查 诊疗环境不洁减3分 通风不良且未使用空气净化消毒设施减3分 地面、墙面及其他物体表面不耐清洁、易潮霉变减3分 3 3 3 各诊室应设有流动水洗手设施、皂液、干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染 洗手池不得刷洗污染器械 洗手池开关宜选用非手触式 宜配备合格的速干手消毒剂 现场核查 洗手设施不完善，缺一项减2分 污染洗手池，减3分 不计分 不计分 8 3 消毒灭菌区及配备设施 （25分） 布局合理，区域功能按照“污染物品回收－清洁－包装—消毒灭菌”顺行流程，不得逆行操作 有无菌物品存放区 各区有明确标识 现场核查 分区不清，流程非单向顺行设计减5分 无菌物品无专区或专柜储存减3分 各区标识不清减3分 5 3 3 有压力蒸汽灭菌器，且证件齐备 医疗器械许可证 无压力蒸汽灭菌器减9分 无相关证件减3分 9 有超声清洗设备，规格满足器械清洗需要 现场核查 无超声清洗设备减5分 规格不能满足器械清洗需求减3分 5 落实压力蒸汽灭菌监测 (20分) 日常使用记录及消毒员签名 检查工作记录 缺一项，减2分 4 工艺监测：设备完整有效性、各项工作参数 检查工作记录及 维修记录 记录不完善减2分 无记录不得分 4 化学监测：灭菌包外指示胶带和/或塑封袋指示标志、化学监测指示卡 检查工作记录 每锅次无化学监测减3分，无记录减3分 6 生物监测：需常规每月监测及每次维修后监测 检验报告 无报告或无记录减6分， 不全减3分 6 6、 医务人员严格执行职业卫