培训课件-胃癌诊疗规范版解读.pptVIP

胃癌标准?D2?根治术中各组淋巴结解剖特点及清扫技术要点 第?13、14、15、16?组淋巴结清扫： 第?13?组淋巴结为胰头后淋巴结群，转?移率低（仅为?2%左右），日本新版指南已将?其排除在?D2?根治术之外。 第?14?组淋巴结是沿肠系膜上血管根部分布的淋巴结，沿肠系膜上静脉排列的淋?巴?结?为?14v，沿?肠?系?膜?上?动?脉?分?布?的?为14a。 第?15?组淋巴结是结肠中动脉周围淋巴结。理论上说，第?14、15?组隶属于结肠淋巴?引流区域，在胃癌手术中，该处淋巴结转移?亦罕见，因此日本新版指南也将二者排除?于标准手术之外，但若此部位发现转移，则?被定义为?M1。尽管如此， 针对胃下部及后?壁癌，因?14v?和?6?组淋巴结相临，若第?6?组淋?巴结可疑转移，我们建议同时清扫?14v?淋巴?结。关于第?16?组淋巴结的清扫，目前日本?一项严格的前瞻性研究表明，在保证?D2?根?治术联合腹主动脉旁淋巴结清扫的并发症?无明显差异的前提下，对于第?16?组淋巴结?已发生转移的胃癌病例，即便行彻底的淋?巴结清扫，其术后疗效仍不乐观。 （一）手术治疗 6、根治性手术禁忌证: （1）全身状况无法耐受手术； （2）局部浸润广泛无法完整切除； （3）己有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况； （4）存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。 （二）放射治疗 1、目的：辅助治疗；姑息治疗（改善生活质量） 2、方式：放疗、放化疗 3、时间：术前或术后；晚期 4、适应症： ①术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌； ②术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+（淋巴结阳性）的胃癌； ③姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。 （三）化学治疗 1、化疗类型：分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗 。 2、适应症： ①姑息化疗 ：全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。 ②辅助化疗：包括术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者，术后病理分期为II期及以上者。 ③新辅助化疗：对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+）。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。 3、各种化疗的方法 ①姑息化疗：常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。 化疗方案包括两药联合或三药联合方案。 ⅰ）两药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、 XP 方案 卡培他滨+顺铂 、 SP 方案 替吉奥+顺铂 、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。 ⅱ）三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF 表阿霉素/顺铂/5-氟尿嘧啶 及其衍生方案 EOX、ECX、EOF ，DCF及其改良方案 卡培他滨代替5-氟尿嘧啶 等。 ⅲ）对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。 ⅳ）对HER-2（原癌基因人类表皮生长因子受体2）基因表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。 3、各种化疗的方法 ②辅助化疗：始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。 辅助化疗方案 推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。 对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。 ③新辅助化疗：推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效。 （四）支持治疗 1、纠正贫血、 2、改善营养状况、改善食欲 3、缓解梗阻、 4、镇痛、 5、心理治疗等。 具体措施：支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。 随 访 1、随访内容：包括血液学、影像学、内镜等检查项目。 2、随访频率：为治疗后3年内每3 -6月一次，3 - 5年每6月一次，5年后每年一次。内镜检查每年一次。 3、对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应当补充维生素B12和叶酸。 胃癌TNM分期标准〔采用2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）TNM分期标准〕 原发肿瘤（T） TX： 原发肿瘤无法评价 T0： 切除标本中未发现肿瘤 Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b: 肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿