培训课件-胃癌外科学.pptVIP

治 疗 手术方式 ● 早期胃癌：D2以下手术；可腹腔镜或开腹手术。 小于1cm非溃疡凹陷型，直径小于2cm可行内镜下 粘膜切除术。 ●进展期胃癌：标准D2手术。 ●胃癌侵及邻近组织脏器时行扩大的胃癌根治术。 根据肿瘤部位、进展程度和临床分期决定。 治 疗 姑息性手术 指主观判断肿瘤已不可能完全切除，仅切除肿块，或已不可能切除，仅行胃空肠吻合的短路手术，以缓解症状，延长生存期，为综合治疗创造条件 切除横结肠系膜前叶 切除胰被膜 根部切断胃网膜右动脉 “骨骼化”肝十二指肠韧带 游离胃左动脉根部 消除16组淋巴结 治 疗 化疗 适应症 ：早期胃癌一般无需化疗，但下列情况需化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5cm2；多发癌灶；40岁以下病人。进展期胃癌术后、姑息手术后和根治术后复发者均需化疗；且无严重并发症和脏器功能不全者。 给药途径：口服、静脉点滴、腹膜腔给药、区域性动脉灌注化疗等 化疗方式：新辅助化疗、术中化疗及术后化疗 化疗方案：FAM方案、MF方案、ELP方案 治疗 其它治疗 放疗 免疫治疗 热疗 中医药治疗 预后 胃癌的预后取决于胃癌病理分期、部位、组织学类型、生物学行为及治疗措施等因素 病例讨论 患者，女，42岁，因上腹部隐痛，伴恶心、呕吐、黑便2月余入院。患者于2月前无明显诱因，反复感上腹部隐痛，尤其以饱食后上腹胀痛，且上腹部局部隆起，伴恶心、呕吐，吐出宿食，吐后症状缓解，多次解黑色大便、腹泻，食欲减退，乏力、体重减轻，当地B超提示：上腹部肿块； ● 需考虑可能哪些疾病：⑴ 慢性胃炎；⑵ 胃十二指肠溃疡；⑶ 幽门梗阻；⑷ 胃癌；⑸ 胰头癌。 病例讨论 ● 选用哪些检查：⑴大便潜血；⑵电子结肠镜；⑶上消化道钡餐；⑷ 血清CEA；⑸ 腹部CT检查；⑹ 电子胃镜。 ● 检查结果显示：大便潜血3+ 、胃镜检查示：食管、贲门未见异常，胃底、胃体粘膜光滑；胃角、整个胃窦粘膜肿胀、结节状，附白苔，活检弹性消失，病变侵及幽门。CEA：2 ug/L 正常值：0—10 ug/L ，CT示：胃窦部肿块。 考虑诊断？进一步确诊断方法？ ● 治疗原则 思考题 胃癌病理学特性、分期及淋巴结分组； 胃癌临床诊断思路； 胃癌治疗策略、手术治疗原则、胃癌根治程度和手术方式； 影响胃癌预后的重要病理因素。 胃 癌 gastric carcinoma 胃癌为消化道常见的恶性肿瘤，其发病率位居我国各种恶性肿瘤之首位，在男性为仅次于肺癌占第二位，女性居第四位；男：女比例约2∶1，发病年龄高峰为50岁～60岁。 病 因 ●地域环境及饮食习惯： 我国西北、东部沿海 南方； 长期食用薰烤、盐腌食物； ●幽门螺杆菌感染：硝酸盐转化成亚硝酸盐和亚硝胺；促进粘膜过度增殖、畸变；毒性产物CagA、VacA致癌 ●遗传因素：有血缘关系发病率高出4倍；胃癌的发生涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因及转移相关基因等的改变 ●癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃、巨大胃粘膜皱襞症 Menetrier病 、胃粘膜上皮异型增生 病 理 胃癌可发生在胃的任何部位，以胃窦部、 小弯侧及前后壁多见，其次胃底贲门部，胃 体部相对较少。 病 理 早期胃癌 病变局限于粘膜或粘膜下层，不论大小及是否合并淋巴结转移。 小胃癌 直径 10mm 微小胃癌 直径 5mm 一点癌 病变更小，仅活检为癌。 进展期胃癌 病变超出粘膜下层而侵入肌层（中期胃癌），侵出浆膜达邻近脏器或有转移（晚期胃癌） 病 理 大体分型 早期胃癌 Ⅰ型：隆起型 Ⅱ型：浅表型 Ⅱa 浅表隆起型 Ⅱb 浅表平坦型 Ⅱc 浅表凹陷型 Ⅲ型：凹陷型 病 理 进展期胃癌 Borrmann分型： Ⅰ型 结节型； Ⅱ型 溃疡限局型 Ⅲ型 溃疡浸润型 Ⅳ型 弥漫浸润型（皮革胃） 病 理 组织学分型 WHO国际分类法（1979年）： 普通型：①乳头状腺癌 ②管状腺癌 ③低分化腺癌 ④粘液腺癌，⑤印戒细胞癌。 特殊型癌：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化腺癌等。 芬兰Lauren分类法： 肠型腺癌 弥漫型癌 病 理 转移途径 ●直接浸润 胃壁内浸润可达6cm，幽门下3 cm，胃底贲门癌向上浸润食管下段；向外突破浆肌层浸润胃周组织。 ●血行转移 多发生在晚期，常见肝、肺、胰及骨髓等处。 ●腹膜转移 肿瘤细胞脱落种植腹膜。女性可转移到卵巢（Krukenberg瘤） ●淋巴转移 为胃癌主要转移途径，进展期胃癌发生率为70%，早期胃癌也可发生淋巴转移。 病 理 胃的淋巴结分组（16组） ⑴ 贲门右淋巴结。 ⑼腹腔动脉周围淋巴结。 ⑵ 贲门左淋巴结。 ⑽脾门淋巴结。 ⑶小弯淋巴结。 ⑾