颈腰腿痛调查问卷.docVIP

颈腰腿痛调查问卷 这个问卷的设计旨在帮助我们了解您的颈肩痛情况。可能需要您花费5分钟完成，但对我们了解您的颈腰痛状态，做出初步筛选，有重要意义。 姓名： 性别： 年龄： 职业： 联系电话： 您对治疗的期望是 何时何地出现疼痛 4、损伤后出现腰痛（损伤日期： ） 怎么发生的损伤： 2来去不定 5、目前是否正在出现颈腰痛： 是 否 3、出现很长时间了，（ ）年 6、由于疼痛不能工作： 是 否 腰痛评分 背痛评分： 腿痛评分 颈痛评分 肩痛评分 臂痛平分 疼痛部位：请用虚线标出疼痛部位。 前 后 是否存在下列情况 夜间疼痛加重： 是 否 9、近2-3个月出现消瘦，体重减轻超过10斤： 是 否 能从睡眠中疼醒： 是 否 10、夜间睡眠中出汗（盗汗）： 是 否 咳嗽加重疼痛： 是 否 11、晨起腰部僵硬，下地活动后可改善： 是 否 4、走路出现腿软、无力： 是 否 若选择是，请选择：（1）小于100米 （2）100-500米 （3）大于500米 12、腰痛向臀部、大腿后侧放射： 是 否 5、停下来休息可以缓解疼痛： 是 否 13、容易落枕： 是 否 6、身体前屈可以缓解疼痛： 是 否 14、出现头晕、头痛、颈项僵硬： 是 否 7、提物、拿重物出现腰痛： 是 否 15、出现手部麻木、无力： 是 否 排尿 1、正常 2、不能排空 3、失禁 排便： 1、正常 2、便秘 3、失禁 下列哪些动作影响颈腰痛： 1、坐： 好 坏 没变化 2、站： 好 坏 没变化 3、走： 好 坏 没变化 4、躺下： 好 坏 没变化 5、从椅子上站起： 好 坏 没变化 6、体育活动： 好 坏 没变化 7、提重物： 好 坏 没变化 8、热： 好 坏 没变化 不知道 9、冷： 好 坏 没变化 不知道 10、按摩： 好 坏 没变化 不知道