培训课件--马晓华护理质量统计分析.pptVIP

* 敏感指标的跟踪 2009与2010中心静脉导管相关血流感染率比较 3.2 ‰ 2.4 ‰ * 人 物 法 环 护士 患者 相关知识欠缺 欠缺评估 病情原因 置管部位 责任心 ICU环境 用物 接头 敷料 药物 PH数值 渗透问题 培训不足 医生 置管原因 洗手设备 中心静脉导管感染率 分析原因——鱼骨图 缺乏指引 确认系统原因的分析思路 能清楚看出与错误的”因果关系” 尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述 人为的因素应可再进一步追溯原因 流程的差异亦可再进一步追溯原因 流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的设计造成的结果 * 例：对严重跌倒事件的分析 护士对患者的跌倒风险评估 评估干预措施的有效性： 健康教育的效果，患者和家属参与的程度。 患者的自评能力 下床活动的安全措施 跌倒评估护理单（双面）.doc 病人跌倒的根本原因： 大部分的跌倒事件都是发生在夜间，病人上厕所 有效的预防措施：不让病人上厕所 1、睡前上厕所 2、评估病人夜间上厕所的习惯 3、可及的便器： 4、病人呼叫协助 5、留陪人： * 如何改进我们的系统 如何改进我们的系统 要问： 当我将这个问题解决了，病人会不跌倒吗？ 系统的改进： 病区防跌倒的护理标准（医院有统一的，病区有自己更细的标准）。 病人、陪人、护士的依从性？ 当病人的依从性无法改变时