培训课件-糖尿病的急慢性并发症.ppt

* 高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK)： 定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷 HONK与DKA并非两种截然不同的疾病，在典型的HONK与DKA之间，有着各种各样的中间类型，形成一个连续的谱，两者之间可有一定程度的重叠 * HONK的发生率和死亡率： 发生率：远低于DKA（约后者1/10~1/6），多见于60岁以上的老年患者，仅有轻度的2型糖尿病病史或无糖尿病史 死亡率：很高，美国为31%，多数文献报告约50% * HONK的诱因： 应激：如感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温 摄水不足：见于口渴中枢敏感性下降的老年患者，不能主动进水的幼儿或卧床病人，精神失常或昏迷患者，以及胃肠道疾病患者等 失水过多：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤 高糖的摄入：见于大量服用含糖饮料，诊断不明时及大量静脉注射葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及含糖溶液的血透及腹膜透析等 药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿剂（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水加重而出现HONK * HONK的临床表现： 病史：多为老年，半数有糖尿病，90%有肾脏病变 发病情况：较慢，血糖及血浆渗透压逐渐升高，症状包括多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不振及呕吐 脱水及周围循环衰竭：常有严重脱水症，查体时可见皮肤干躁和弹性减退、眼球凹陷，舌干有纵行裂纹；患者就诊时已处于休克状态 神经精神症状：半数患者意识模糊，1/3处于昏迷状态；常被误诊为脑血管意外，错误使用高渗葡萄糖液而加重病情；主要取决于血浆渗透压升高的程度和速度；常有各种神经系统体症，如癫痫大发作、一过性偏瘫、肌肉松弛、失语、同侧偏盲、视觉障碍、眼球震颤，幻视和中枢发热； 伴发疾病的症状和体症：患者可有原有疾病（如高血压、心脏病等）、诱发疾病（如肺炎、泌尿系统感染），以及并发症（脑水肿、血管栓塞、血栓形成）的症状和体症 * HONK的实验室检查： 血糖和尿糖：高血糖严重，血糖多超过600mg/dL；尿糖多强阳性 血酮与尿酮：血酮多正常或轻度升高（≤50mg/dL) 电解质：总体钾、钠、氯都是丢失的 血尿素氮（BUN)和肌酐（Cr)：常显著升高，反映严重的脱水和肾功能不全，BUN/Cr≥30：1（正常约 10～20：1) 酸碱平衡：半数有代谢性酸中毒 血浆渗透压：渗透压常高于350mmol/L（280-300），有效渗透压常≥320mmol/L * HONK的诊断标准： 血糖≥33mmol（600mg/dL) 有效渗透压≥320mmol/L 血清碳酸氢根≥15mmol/L或动脉血气示PH ≥7.30（与DKA区别) （HONK可能合并DKA或乳酸性酸中毒，但有效渗透压均≥320mmol/L） * HONK的治疗原则： 治疗原则与DKA相似 积极补液至关重要，往往对预后起决定作用；以利于纠正高渗引起的脑脱水 胰岛素用量较DKA偏小，因为相对于DKA而言，HONK对胰岛素更敏感 纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 其它：去除诱因、导尿、置胃管、吸氧、使用肝素(治疗血栓栓塞）等 * 糖尿病乳酸性酸中毒： 定义：在糖尿病基础上发生的血乳酸水平增高导致的酸中毒，称糖尿病乳酸性酸中毒；根据是否与组织缺氧有关分成A、B两型：A型主要由组织缺氧所致；B型是指由于糖尿病、肿瘤、某些药物造成的乳酸生成增多、清除障碍所致 * 糖尿病乳酸性酸中毒的诱因： 糖尿病控制不佳 感染或其它糖尿病急性并发症 其它重要脏器疾病：脑血管意外、心梗、呼吸道疾病等 大量使用降糖灵 其它：酗酒、CO中毒、水杨酸过量等 * 糖尿病乳酸性酸中毒的临床表现： 发病较急，表现不特异，常被漏诊 轻者仅有呼吸深快；中及重症可疲乏无力、恶心、呕吐，呼吸深大而不伴酮臭味，血压、体温可下降，严重者深昏迷或休克 * 糖尿病乳酸性酸中毒的实验室检查： 血乳酸水平显著升高，常超出5mmol/L（正常浓度 0.5-1.6mmol/L） 阴离子间隙（AG)增大（18mmol/L);血HCO3－水平明显降低，常10mmol/L 乳酸酸中毒可合并DKA和HONK AG＝血清钠＋钾－ HCO3－－血清氯浓度 * 糖尿病乳酸性酸中毒的诊断： 有糖尿病病史，但多数血糖不高，无显著的酮症酸中毒 酸中毒的证据 血乳酸水平升高（仅有血乳酸过高而无酸中毒者称高乳酸血症） * 糖尿病乳酸性酸中毒的治疗： 预防：死亡率在50%以上 积极补液，应用血管活性药物 补碱：最常用为碳酸氢钠（NaHCO3），包括口服或静脉给药 胰岛素：减少糖的无氧酵解，利于乳酸清除 血透：用不含乳酸根的透析液 去除诱因：治疗病因、控制感染、