培训课件-椎管内麻醉并发症.ppt

神经机械性损伤 硬膜穿破后头痛 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 向头端置入硬膜外导管至20cm，置管时无阻力，预留硬膜外导管在硬膜外腔4cm（以 备补充硬膜外阻滞及做术后硬模外腔自动控制镇痛）。当将硬膜外导管从穿刺针皮肤处外拔至16cm时遇到阻力，变换患者穿刺时的体位，将膝、髋逐渐伸直未能拔出导管，于是决定术毕再拔。手术历时1h，顺利取出胎儿，患者术中平稳，蛛网膜下腔阻滞麻醉完全，未补充硬膜外阻滞药，从导管注入生理盐水3mL注入通畅，开放导管末端无盐水溢出。手术结束将患者变换侧卧位，仍不能拔出导管，将导管末端无菌辅料封贴，固定在肩部，决定次日再拔，此情下未做硬膜外镇痛。术后4h患者蛛网膜下腔阻滞消失，阻滞区域及双下肢感觉和运功功能恢复。 次日观察皮肤穿刺点无红肿，取患者变换左右侧卧，屈或伸膝、髋均无法拔出导管，随即转省医院。上级医院首先与我们麻醉科医生采用同样办法拔管，未拔出，做腰椎CT检查正常，硬膜外导管未显影。于是麻醉资深教授讨论决定全麻下再拔管。于硬膜外穿刺第3日禁食水使用全麻肌松药后侧卧，由屈膝、髋变换伸膝、髋，最后将患者采用腰椎过伸位将硬膜外导管完整拔出。查看导管前端5cm弯曲呈“U”字形，近13cm处有一个挤压痕。患者留住省医院观察几日，无发热，无硬膜外血肿形成，无硬膜外腔感染，生命体征平稳出院。 神经机械性损伤 硬膜穿破后头痛 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 结 语 目前认为，应用椎管内麻醉最基本的适应证是能够满足外科操作，并对患者不产生有害的结果 患者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内麻醉的绝对禁忌证。其他椎管内麻醉的禁忌证包括：穿刺部位感染、颅内高压、凝血功能障碍、严重的低血容量和贫血、严重的心脏病等等。出于法律上的考虑，并存的神经病变也常被作为椎管内麻醉的禁忌证 关于椎管内麻醉适应证和禁忌证的掌握应综合患者的病情、手术要求、椎管内麻醉及其它麻醉方法的风险利益评估，由麻醉医生根据具体的临床情况做出个性化的判断 在面临可能引起椎管内麻醉并发症的危险因素时，椎管内麻醉的选择与否需要麻醉医生权衡利弊同时取得患者充分知情同意后做出决定，并严格按照临床操作规范予以实施 * 导管折断或打结 * 导管折断或打结 硬膜穿破后头痛 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 （四）硬膜穿破后头痛 脊麻近年来逐渐下降，非产科患者为1%或以下，产科患者为1.7% 硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科患者小于0.5%，而在产科患者为1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过52%的患者出现头痛 脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低和继发于颅内压降低的代偿性脑血管扩张 硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理 症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为12～48小时，很少超过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复 头痛特点: 坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻 头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛 其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛） 硬膜穿破后头痛 硬膜穿破后头痛的临床表现 硬膜穿破后头痛的危险因素 患者因素 最重要年龄，年轻人发病率高 其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬膜穿破后头痛病史 低体重指数的年轻女性发生硬膜穿破后头痛的风险最大 操作因素 最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低 其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时发病率高 （1）24G～27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择 （2）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针 （3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低 （4）意外穿破硬膜后，留置导管24小时 降低头痛发生率 （5） 延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率 硬膜穿破后头痛的预防 等待自行缓解 许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行缓解 药物治疗 药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常用咖啡因25