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医院现行病案质量管理中的问题与改进措施 摘要：作为医院医疗质量管理的一项基础组成部分，病案质量管理同时也是医院医疗服务水平以及整体管理质量的重要体现。然而实际上，医院现行的病案质量管理还存在着病历书写质量偏低、病案内容缺乏完整性、病案各流程松懈、缺乏妥善保管等诸多问题，给医院的医疗质量管理造成了极为不利的影响。基于此，本文从医院现行病案质量管理中存在的问题，并提出行之有效的改进措施。 关键词：医院病案质量管理；问题；改进措施 病案不仅是诊疗活动中患者身体情况及诊治过程的原始记录，医护人员开展各项诊治工作的重要依据，同时也是医院管理、临床教学、伤残鉴定的关键资料，具有不容忽视的法律作用。而病案质量不仅是医院医疗质量水平的直接体现，更是医师工作责任心与业务能力的重要衡量指标。因此，上级卫生行政部门因而高度重视医院的病案质量管理工作，并定期进行相应的检查与评比。当前，对医院病案质量管理中的问题展开全面分析，并采取行之有效的改进措施已成为医院管理人员面临的一项重要课题。 1 医院现行病案质量管理中存在的问题 1.1病历的书写质量有待提高 在医院中，一些医生由于不够重视病历的书写，导致病历中存在非常多的记录错误，极大程度上降低了病案的参考及学术价值。经调查发现，由于每天需要看多个患者，时间紧张，大部分医生为了减少病历的书写时间，通常是书写潦草，敷衍了事。例如，由于未能按规定正确填写病案首页的联系方式与具体地址，因而给患者出院后的随访造成了诸多不便；输血知情、手术知情等各种知情同意书未能规范签署；以及直复制粘贴病程记录等问题。 1.2病案的内容缺乏完整性，且未能及时回收。医院病案室能否按时完成工作的决定性因素便是病案是否及时回收。在实际病案质量管理中，通常存在病案内容缺乏完整性、回收不及时的问题。例如，在医院管理条例中，有一条规定便是死亡病例的回收时间为7d，而一般的患者出院病历则为3d。但是实际上，有些医生在患者出院超过1w后，都未能书写完病历，并且病历的资料通常是不完整的，从而给病案室的工作人员造成了不小的麻烦。 1.3病案各流程环节较为松懈，难以充分保证质量。回收完病案后，接下来的工作便是整理、编码以及录入等。但是，医院病案室当前的工作人员大多为非专业人员，他们除了年龄偏大且新技术学习能力偏低外，具有比较高的年资，因而不具备团队合作精神。此外，医院在设置病历回收、整理、质控、编码、录入等工作岗位时，岗位上的人员通常是固定的。而这种流水作业一旦出现前一环节的人员出现工作拖延的情况，那么就会对后面环节的工作产生影响。当出现此种情况时，不但会使得难以顺利完成工作，对病案的质量造成不利影响，而且也会使病案室内部人员存在矛盾[1]。 1.4病案借阅方面的问题 在借阅病案治疗时，借阅手续一旦出现漏洞，就极有可能导致无法在借阅期限内归还的问题；而如果将借阅人记录错误或未记录，那么就无法查找一些病案，甚至还会出现不合理外流的情况。此外，有的医生将病案借出后，还会对住院志进行修改，进而导致病案失真现象的出现。 1.5病案管理专业人才较为缺乏 一些担负病案管理任务的工作人员 并不是专业的病案人员，在统筹安排、组织病案工作流程时，缺乏一定的宏观性与系统性，进而大大降低了医院病案室的工作效率。此外，医院各个岗位的工作人员相对来说比较固定，因此不够熟悉自身岗位以外的工作；而由于未经过整体、系统的岗位培训，医院在职病案管理人员的整体素质偏低[2]。 2 医院现行病案质量管理的改进措施 2.1加大医护人员对病历的重视力度及书写规范程度 ①将当前病历书写不够规范化以及病案未能及时收回的情况向领导详细说明，加强医院领导人员对病历工作的重视力度，从而为病案工作要求的落实提供充分保障；②号召临床医护人员对卫生部门新颁发的有关病历书写的基本规范进行认真学习，进一步强调病历的质量要求。医生应对病历记录进行仔细观察与处理，在促进自身临床思维能力、问题分析能力的基础上，使记录的内容更富有价值；③病案室、医务科以及质安部等部门应不定期抽查病历的书写质量，一旦发现任何问题，及时反馈给临床科室，使医生清楚认识到自己的错误， 并督促他们进行及时改正，从而促进临床病历书写质量的提高；④医院病案质量管理部门还应制定一定的奖罚制度，并严格落实，对于那些病历欠缺或多次书写不符合规范的医生及科室，需给予相应的惩罚与再教育，促进其工作责任感及法律意识的增强。 2.2将病案回收制定及电子病历系统进行完善 ①病案室质控人员应当与临床科室中，具备扎实专业技能，且责任心强的资深专家一起展开座谈会，多多倾听大家有益的意见及建议。尤其需要与科主任经常联系，通过获取科主任的支持与帮助，可充分促进出院病历回收率的提高。此外，对于刚入职的新医生，还应对其展开有关病历书写的教育与培训，使其对病历的书写质量及其及时回收