培训课件--恶性心律失常的鉴别与处理.pptVIP

心电图检查： 1、? 心率150－250次/分钟。节律规则； 2、? QRS波群形态与时限正常。如发生室内差异性传导或原有束之传导阻滞时，QRS波群可宽大畸形； 3、? 逆行性P波（2、3、avF导联倒置），常埋于QRS波群内或位于其终末部分；P波与QRS波群保持恒定关系； 4、? 通常由一个房性期前收缩触发，下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速发作。 诊断及鉴别诊断 根据突然发作与突然终止的心动过速的特点，及心电图表现即可做出确诊。 治疗：急性发作期的治疗 急性发作期根据病人原有的心脏病、既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度做出适当治疗： 一、刺激迷走神经的方法： A、 颈动脉窦按摩让患者取仰卧位，先按摩右侧，每次5－10秒，不可双侧同时按摩。 B、 Valsalva动作让患者深吸气后屏息，再用力作呼吸动作。 C、 刺激咽部，诱发恶心、呕吐。 二、药物治疗： 1 维拉帕米5~10mg稀释后缓慢静脉注射（4~6分钟）注射时出现一个Ⅱ度房传导阻滞波形时立即停止注射。如无效时隔10分钟再注射5mg，总量不超过20mg。QRS波宽大畸形者禁用此药。此药目前仍作为室上速的首选药物。 2 三磷酸腺苷（ATP）3－5mg快速静注（2秒钟以内），起效快，半衰期短，仅6秒钟，副作用为胸部压迫感，呼吸困难，面部潮红，窦性心动过缓，房室传导阻滞等。 3 胺碘酮：5~10mg/kg（每次150~300mg）静脉推注。如无效则每间隔10~20分钟加注75~150mg，直至转为窦性心律，总量达450mg。与心律平比较，胺碘酮转复心律较慢，但较安全。 4 心律平（普罗帕酮）：首剂70mg（每次1~2mg/kg）静注，注药时间为3~5分钟，高龄及严重的器质性心脏病患者时间可延长至10分钟左右。如在注射过程中心律转为窦性则立即停药，无效者可于15分钟后重复给药，每次35mg，总量不超过350mg。反复发作者用心律平1~2mg/kg.min维持，但总量不超过560mg/24小时。 5 洋地黄适用于合并心力衰竭患者，毛花苷C0.4mg稀释后静脉缓注，2小时后无效时可再用0.2－0.4mg。 三、非药物治疗 1 ? 直流电复律：当病人出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律。急性发作者经药物治疗无效也应施行电复律。但已接受洋地黄治疗者不应行电复律。 2 射频消融术安全、迅速，根治房室结内折返性心动过速的作用。 预防复发： 患者是否给药药物长期预防，取决于发作频繁程度以及发作的严重性可选用：1）地高辛0.25mg，日1次口服；2)缓释维拉帕米200mg，每日1次口服；3）长效地尔硫卓60mg，每日2次口服。 第三节： 室性心动过速 室性心律失常室性心动过速简称室速，是指发生于希氏束分叉以下的心室组织连续、快速、心室异位搏动，频率大于或等于100次/分钟，连续至少3个以上的室性搏动。 病因及发病机制 室性心动过速多发生于各种器质性心脏病患者。最常见于冠心病，特别曾有心肌梗死病人；其次是扩张型和肥厚型心肌病，二尖瓣脱垂，心瓣膜病等。其他病因包括代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合症等。偶尔发生于无器质性心脏病者，没有心脏结构和功能异常的室性心动过速称特发性室性心动过速。其发生机理一般认为有折返、自律性增强和触发激动三种机理。 阵发性室性心动过速1 室性早搏连续出现在三次以上 QRS波群宽大畸形，心室率140-200次/分 RR间期规整，或RR间期差偶0.03秒 阵发性室性心动过速2 逆行性P波偶可见到 位于QRS波群后呈1：1传导或2：1传导 RP’间期0.20秒 窦性P波有时可能见，与QRS波群无关 可见心室夺获与心室融合波 *室性心动过速伴房室分离* *阵发性室性心动过速* *阵发性室性心动过速* 尖端扭转型室性心动过速 心电图特点： 一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向 发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤 常见病因： 先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等 *尖端扭转型室性心动过速* 临床表现： 室性心动过速的临床症状轻重视发作时心室率快慢、持续时间、基础心脏病不同而异。非持续性室速（每次发作时间30秒之内，能自行停止）的病人常无症状。持续性室速（即每次发作时间持续超过30秒，需药物或电复律方能终止）常伴随明显血流动力学障碍和心肌缺血表现，如低血压、少尿、晕厥、休克，也可出现急性肺水肿，也可出现急性肺水肿、呼吸困难、心绞痛和脑供血不足症状，严重者发展为室颤、阿－斯综合征而猝死。 查体可见颈静脉搏动强弱不等，心尖部第一心音分裂，心律轻度不齐，第一心音强度经常变化。 根据室速发作时QRS波群形态，可将室速分为： 1、? 单