宫外孕破裂误诊为急性化脓性阑尾炎穿孔1例的报告.docVIP

宫外孕破裂误诊为急性化脓性阑尾炎穿孔1例的报告 摘要：宫外孕破裂通常宫外孕破裂后患者会感剧烈腹痛和大量内出血，出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克现象，一般情况下宫外孕约在怀孕后第6～8w的时候破裂，宫外孕破裂可以穿破输卵管壁或自输卵管伞端向腹腔流产，威胁孕妇的生命。女性怀孕后出现剧烈腹痛，大量出血等现象的时候就要考虑宫外孕破裂可能，必须及时对症处理以免带来危险。急性化脓性阑尾炎也可有腹部压痛、反跳痛、肌紧张部位及程度，肾区有无扣击痛的情况；如怀疑妇科情况不能除外，可门肛诊，肛诊，有宫颈压痛或高度怀疑妇科问题，应请妇科会诊，二者极易混淆。 关键词：急性化脓性阑尾炎；宫外孕破裂；穿孔 急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数患者白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，则是该病重要体征。本文就一例宫外孕破裂误诊为急性化脓性阑尾炎穿孔作如下报告。 1临床资料 患者，张×，女，44岁，已婚，孕2，产2。患者10年前做了双侧输卵管结扎绝育术，术后月经一直正常。近2个月未来月经，后出现了阴道不规则出血，量少，有时小腹隐痛，以右下腹稍重。患者认为自己年过40岁，在10年前做过双侧输卵管结扎绝育术，可能是更年期闭经，月经紊乱，未在意。患者于2015年4月18日自觉右下腹疼痛加重，并伴有恶心呕吐就诊于乡卫生院。卫生院查体，T 37.8℃，P 100次/min，R 18 次/min，BP 110/70mmHg.心肺（-）肝脾未触及，腹肌稍紧张，右下腹压疼反跳疼，结肠充气试验，腰大肌试验，闭孔内肌试验，匀为阳性，B超阑尾、附件、子宫未见异常。血常规检查，白细胞18.8×109/L，中性0.86，淋巴0.12，卫生院诊断为急性阑尾炎，转上级医院手术治疗。患者拒绝手术，卫生院采取抗炎保守治疗。用头孢曲松钠皮试阴性后以2g头孢曲松钠加0.9%氯化钠溶液250ml溶解后净点，连用2d，第3d正在输液中患者突然感到右下腹巨疼，继而恶心呕吐，面色苍白，心跳加快，肛门下坠感，血压下降为80/60 mmHg。卫生院诊断为急性化脓性阑尾炎穿孔，急转上级医院诊治。 到上级医院查体：T 38℃，P 100次/min，R 20次/min，面色苍白，急性贫血容貌，心肺（-），BP 70/40mmHg，四肢发凉，肝脾未触及，腹部稍降起，腹肌紧张，右下腹压疼反跳疼，肛门下坠感。妇科检查，外阴正常，阴道壁光滑，宫颈举疼明显，右侧穹隆饱满，子宫前位，稍大，双侧附件触诊不清，后穹隆穿刺抽出不凝积血。B超阑尾、附件，未见异常，子宫稍大，如孕妇一个月大小。直肠、子宫凹陷处可见积液。血常规检查，白细胞23×109/L，中性0.88，淋巴0.12，血红蛋白7g/L。临床诊断为宫外孕破裂，出血性休克。急性化脓性阑尾炎穿孔为误诊。急送手术室在抗休克和输血的同时剖腹探查，见右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，裂口长2cm，有活动性出血，伞端充血水肿，子宫稍大，无破裂，腹腔内有陈旧性积血约2000ml，行右侧输卵管切除术，清除积血，术后给予抗感染，支持，对症疗法，治疗痊愈后出院。 2讨论 由于外科医生对绝育手术过于信赖，当出现右下腹痛及有消化道症状及发热、血 象高等症状及体征时，易做出急性阑尾炎的术前诊断。因此，临床医生要注意以下几个问题：①当育龄女性绝育术后出现与急性阑尾炎不相符的症状时，应该请妇科会 诊。当怀疑宫外孕时应作阴道后穹隆穿刺，有利于进一步明确诊断；②病情允许时， 术前应做B超检查；③在鉴别诊断中稍有疑问而又急需手术者，不要选择右下腹麦氏切 口，宜做右下腹探查口，以利术中检查；④如术中证实是右侧宫外孕，在处理好右侧 病灶后，应常规再次结扎左侧输卵管（重扎），以预防左侧宫外孕的发生。如需切除右侧 卵巢，一定要先探查左侧卵巢，避免导致女性激素不足；⑤对症状及体征不相符的阑 尾炎，在处理完阑尾病灶后一定要探查右侧附件，以免发生误诊误治。 误诊原因分析，本病例典型症状为右下腹压疼，反跳疼，症状逐渐加重，伴有恶心呕吐，低热等症状，结肠充气试验，腰大肌试验，闭孔内肌试验，匀为阳性。B超检查阑尾、附件、子宫未见明显异常，白细胞增高。按检查结果和患者的临床表现，诊断为急性阑尾炎和给予抗炎治疗是正确的。但在治疗期间患者出现了右下腹巨疼，大汗淋漓，面色苍白，心跳加快，血压下降等休克症状时首先考虑为急性化脓性阑尾炎穿孔也是对的。误诊原因是在给患者做检查时未做妇科内诊检查。患者感到肛门下坠感未引起医生的注意，如果引起医生的注意，如果要做妇科内诊检查就有可能查出病因，不会造成误诊。 患者认为自己年过40，在10年前就做了双侧输卵管结扎绝育术，闭经，月经紊乱，是更