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上消化道出血临床路径表单 适用对象：者患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 日期 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 安排入院常规检查 □ 上级医师查房 □ 根据决定是否输血 □ 签署输血、□ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 根据决定是否输血 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（视患者情况而定） □ 静脉抑酸药 临时医嘱：□ 血常规、尿常规、常规 □ 肝肾功、电解质、凝血功能□ 输血前检查血型、 □ 胸部X线检查、心电图、腹部 □ 胃镜检查前感染筛查项目 □ 止血药（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测中心静脉压（必要时） □ 血气分析（必要时） □ 吸氧（必要时） 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（视患者情况而定） □ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ 止血药（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 监测血色素变化 □ 输血医嘱（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 监测中心静脉（必要时） □ 胃镜检查，必要时内镜下止血 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教（知识） □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名 日期 住院第3–9天 住院第4-10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程 观察有无胃镜检查并发症 上级医师查房，制定方案 住院医师完成病程记录 继续监测重要脏器功能 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科护理常规 二级/一级/特级护理 抑酸药 既往用药 开始进流食（出血已止者） 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量） 临时医嘱： 止血药（必要时） 根据病情，酌情复查血常规 记24小时出入量 上腹部CT（必要时） 吸氧（必要时） 出院医嘱： 出院带药 主要 护理 工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 帮助患者办理出院手续、交费等事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名