关节、腰背痛诊断及鉴别诊断课件.pptVIP

哪些病人应该用生物制剂？ 需要较长疗程使用益赛普的病人： 少年型特发性关节炎（包括JRA和JAS） 强直性脊柱炎累及髋关节 银屑病关节炎 进展型类风湿关节炎用MTX效果不理想者 只需短疗程（＜3个月）使用益赛普的病人： 反应性关节炎与未分化脊柱关节病 白塞病 银屑病关节炎 银屑病关节炎的致残率高，MTX需要剂量比较大： 类风湿关节炎的MTX 7.5～15mg/wk。 银屑病关节炎的MTX 15～25mg/wk，少数需要高达35mg/wk，胃肠道、肝脏和粘膜的毒性较大。 益赛普对银屑病关节炎的疗效非常显著，而且益赛普在减药方面会比较顺利，如果早期关节还没有严重损害的病人，多在3～6个月后可以顺利撤药。 类风湿关节炎 进展型的RA； 甲氨蝶呤为主的传统联合化疗不能控制病变的进展。 反应性关节炎与未分化脊柱关节病 初始治疗方案： 生理盐水40ml＋MTX 15mg iv qw 注射用水1ml＋益赛普25mg 皮下注射，每周1～2次 泼尼松10mg qd 扶他林75mg qN 多西环素 0.1 bid 类风湿关节炎治疗目标的更新 传统以来，类风湿关节炎治疗的目标是： 控制关节炎症，减轻病人痛苦； 控制疾病发展，阻止关节破坏； 促进关节修复，改善关节功能。 ACR指南在此基础上提出，药物治疗的最终目标是诱导疾病完全缓解。 完全缓解的定义是： 关节炎症性疼痛的症状消失； 晨僵消失； 疲劳症状消失； 关节检查滑膜炎消失； 连续的放射学检查没有放射学损害的进展； 血沉和C反应蛋白水平不高。 按目前的治疗方法，虽然仅有部分病人能达到完全缓解，但这已是一个令人鼓舞的目标，让人看到了类风湿关节炎治疗的曙光。 反应性关节炎与未分化脊柱关节病 在专科门诊，常常不容易获得病人尿道炎或宫颈炎的病史。 一方面是涉及隐私，有些尿道炎症状不重，病人自己也不在意； 另一方面病人如果没有作妇科检查，其宫颈炎可能因没有症状而被忽略。 因此，临床上不少以不对称的寡关节红肿热痛为主要表现的急性关节炎，被诊断为反应性关节炎或未分化脊柱关节病。 在治疗上 这一类关节炎的治疗往往参考类风湿关节炎的治疗。 同时需要根据具体的诊断和具体的病人进行“加减”： AS不用羟氯喹，而柳氮磺吡啶更合适； 反应性关节炎更强调用四环素族抗生素； 银屑病关节炎需要的MTX剂量大一些； …… 关节炎的内科治疗主要原则 以类风湿关节炎为代表的关节侵蚀性结缔组织病 以系统性红斑狼疮为代表的非侵蚀性结缔组织病 以骨关节炎为代表的退行性病变 以痛风为代表的代谢性关节病变 类风湿关节炎的内科治疗 70年代以前，用药混乱，无章可循； 70年代后期形成了“金字塔”治疗模式； 80年代“金字塔”策略被认为是最合理的RA治疗方案； 1989年“金字塔”治疗模式受到抨击，； 90年代，应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。 2002年美国风湿病学会提出RA最新治疗指南 非甾体与甾体抗炎药（NSAIDs与激素） 非甾体抗炎药分类（1999年） 倾向性COX-1抑制剂： 小剂量阿司匹林（用于防治心脑血管病） 非倾向性COX抑制剂： 布洛芬（芬必得）、双氯芬酸等 倾向性COX-2抑制剂： 美洛昔康（莫比可）、尼美舒利 特异性COX-2抑制剂： 罗非昔布、塞来昔布 抗炎镇痛药的几个里程碑： 针对该理论研制的特异性COX-2抑制剂 ——塞来西布和罗非西布分别于1998年12月和1999年6月获得美国FDA的认可。2000年底和2001年初进入中国市场。 1999年国际“环氧化酶抑制剂”的学术会议对NSAIDs提出新的分类方法。 非甾体抗炎药需要个体化 虽然在临床上，多数病人对各种非甾体抗炎药有良好的疗效和耐受性，但是根据病人的具体情况和药物的特点，进行个体化用药，将会获取更低的费用，更好的疗效，及更小的副作用。 下面根据笔者的经验，讨论非甾体抗炎药个体化用药的问题。 传统非甾体抗炎药经济实惠，多数病人可以耐受 其实，超过半数的关节炎病人对任何一个非甾体抗炎药都有良好的耐受性和疗效。 在常用的“非倾向性COX抑制剂”中： 双氯芬酸钠（双氯灭痛）具有很强的抗炎镇痛作用和良好的耐受性； 吲哚美辛（消炎痛）和匹洛昔康（炎痛喜康）虽然抗炎镇痛作用强，但胃肠道耐受性较差。 萘普生、布洛芬等作用比较温和，胃肠道耐受性较佳。 因此，对于没有胃肠道疾患的青壮年患者，建议选用经济实惠的传统非甾体抗炎药。 “选择性COX-2抑制剂”高效安全，是临床较佳选择 美洛昔康（莫比可）具有很强的抗炎镇痛作用，由于它对COX-1的抑制作用较弱，因此胃肠道副作用较少。 尼美舒利是一个特殊的非甾体抗炎药，它对关节炎的镇痛作用并不太强，但有很好的抗炎和退热作用。 由于其肝脏毒性，不主张用于长期治疗关节炎。 类固醇激素 具有